La prothèse complète immédiate :

une entité clinique, mais différentes approches

l'appellation même de la prothèse complète immédiate est sujette à discussion. En effet, la prothèse dite immediate complété denture se définit comme une prothèse conçue pour remplacer les dernières dents devant être extraites et insérée immédiatement après les avulsions. Cependant, elle ne doit être confondue ni avec une prothèse de transition (sur laquelle des dents peuvent être ajoutées au fur et à mesure de l'avulsion des dents res­tantes) ni avec une prothèse tempo­raire, également insérée après les ex­tractions dentaires, mais de concep­tion différente, toutes deux plus simples et destinées à répondre à une urgen­ce esthétique, fonctionnelle et à per­mettre une adaptation progressive au port d'une prothèse amovible. Dans ces situations, une prothèse complè­te conventionnelle est envisagée à plus ou moins court terme [1].

La prothèse complète immédiate est, en effet, une prothèse définitive qui répond à des étapes de réali­sation techniques, rigoureuses et par­faitement définies. Ce type de pro­thèse comporte tous les facteurs de réussite d'une prothèse définitive grâce à :

des techniques d'empreintes adap­tées aux conditions cliniques ;

un rétablissement de rapports oc- clusaux stables selon un schéma de type bilatéralement équilibré ;

un montage des dents antérieures prenant en considération l'esthétique des dents naturelles restantes [2-4].

Ses avantages sont donc nom­breux et justifient l'intérêt de cette technique particulière.

Après les extractions des der­nières dents, l'insertion Immé­diate de cette prothèse constitue un réel pansement qui permet l'organisation du caillot sanguin, contient l'œdème postopératoire, mais surtout assure la protection du site d'extraction de tout trauma lié à la langue, aux dents antagonistes ou encore au bol ali­mentaire. Ainsi, le caillot sanguin protégé, une cicatrisation plus ra­pide va intervenir. Grâce à cette prothèse, le patient retrouve non seulement une mastica­tion et une déglutition satisfaisantes, mais aussi une phonation optimale. De même, l'insertion immédiate de la prothèse assure un soutien immédiat des organes paraprothétiques, et plus particulièrement des joues et des lèvres. Leur position et leur tonicité sont préservées et les extrados pa­thétiques, de par leurs formes et vo­lumes prennent simplement le relais des unités dentaires.

Psychologiquement, cette étape de l'édentation totale reste difficile à fran­chir pour les patients. Elle signe une atteinte à l'intégrité corporelle, un handicap physique [5]. La perte des dernières dents est aussi, pour les pa­tients, une marque de vieillissement et de déchéance. L'insertion immé­diate de la prothèse apporte, pour de nombreux patients, un confort et un soulagement non négligeable [6]. À aucun instant, ils n'apparaissent aux yeux de l'extérieur privés de leurs dents, la mise en place d'une pro­thèse immédiate venant masquer cet état. L'intégration prothétique est fa­cilitée et l'attachement du patient à sa prothèse complète révélera plus tard l'incidence psychologique essentielle de ce type de traitement.

Techniquement, les avantages de la prothèse complète immédiate sont aussi nombreux. Elle permet la conservation et la reproduction d'un certain nombre d'informations acquises au stade préextractionnel, dénommées documents préextractionnels après analyse de leur valeur respective. La notion de valeur cli­nique de ces documents est très importante, en particulier au regard des deux paramètres que sont l'occlusion de relation centrée et ïa dimension verticale d'occlusion. En effet, selon le type d'édentement, les dents restantes peuvent maintenir la dimension verticale, maïs en totale dyshar­monie avec ¡'occlusion de relation centrée en raison des différentes malpositions affectant généralement les dents» L'analyse occlusale, sur articulateur, au stade du diagnostic permet, dans un pre­mier temps, d'évaluer ces deux facteurs et, dans un deuxième temps, d'établir une approche thé­rapeutique occlusale faisant appel à des meulages ou à des extrac­tions des dents postérieures en fortes malpositions.

Par ailleurs, le choix et le montage des dents antérieures visent à repro­duire l'organisation et l'aspect des dents naturelles en accord avec ces mêmes documents préextraction- nels. Pour cela, la modification de forme des dents, les techniques de maquillage, la finition des collets et le maquillage de la fausse gencive nous permettent de rétablir une similitude d'état. Néanmoins, doit-on toujours reproduire l'état existant [3](fig. 1) ? La décision incombe essentiellement au patient, après explication par le praticien des avantages et limites de chacune des approches.

Enfin, l'incidence biologique de l'in­sertion d'une prothèse immédiate sur le comportement osseux et les phé­nomènes de remodelages qui en dé­coulent demeurent un sujet essentiel, même si cette approche est différem­ment appréciée. De multiples facteurs locaux, mais aussi régionaux et systé- miques sont impliqués dans l'évolu­tion des structures osseuses, sup­ports de la prothèse immédiate. Ils sont les garants de la pérennité du traitement prothétique. L'âge et le sexe sont notamment deux facteurs primordiaux. Ils ont une incidence capitale sur la nature des structures osseuses ainsi que sur la fixation calcique et le niveau du métabolisme concerné, en particulier en présence d'ostéoporose. L'établissement du plan de traitement et l'approche thé­rapeutique adoptée auront toujours comme principal souci la préservation de l'intégrité tissulaire et, au premier plan, le maintien de la crête alvéolaire.

Face à ces différentes controverses, la réponse thérapeutique est triple : la prothèse complète immédiate supra- radiculaire, la prothèse immédiate as­sociée à de simples extractions, la prothèse immédiate associée à une chirurgie osseuse. Chacune d'elles sera décrite et les indications respec­tives présentées. Une analyse critique des techniques par rapport à leur inci­dence sur le capital osseux permettra au praticien de dégager les meilleurs indications thérapeutiques.