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Problèmes rencontrés dans l'utilisation des bases souples. Solutions ?

Malgré les grands services apportés par les bases souples, un certain nombre de désagréments se sont présentés :

  • des fractures de la prothèse mandibulaire dues à la faible épaisseur dela résine base dans certaines zones(fig. 24) ;
  • des changements de teinte (fig. 25) ;
  • des déchirures (fig. 26) ;
  • des dégradations de l'état de surface (fig. 27) ;
  • des colonisations bactériennes(fig. 28) dues, certes, au matériau, mais aussi à une hygiène déficiente.

La grande difficulté dans l'apparition de ces manifestations du vieillissement est que ces phénomènes ne sont pas systématiques, se présentent sous des aspects variés et qu'on ne peut en prévoir l'apparition dans le temps. Toutefois, nous avons essayé(puisque nous ne pouvons intervenir sur le matériau lui-même) de réduire certains de ces inconvénients à différents niveaux :

en ce qui concerne l'état de surface : lorsqu'on observe au microscope la surface de l'intrados, on remarquedes porosités propres au matériau,mais également, assez fréquemment,des micro-inclusions de plâtre (fig. 29)et des excroissances du matériau souple. Ces défauts sont imputables aux erreurs accumulées au cours desdifférentes étapes de la chaîne prothétique et à l'utilisation de matériaux non adaptés. Les opérations de polissage sont également limitées pour les bases souples.

Au niveau des matériaux d'empreinte secondaire, nous préconisons l'utilisation de silicones ou de thiocols pour un état de surface plus lisse et plus homogène (fig. 30 et 31).Au laboratoire, il est nécessaire de respecter le protocole établi par le fabricant et d'utiliser un plâtre de type IV (dur et peu poreux). Enfin, on préférera une base souple dont la mise en œuvre se fera sous presse. Les techniques d'hygiène se feront dans le plus grand respect de cet état desurface : brosse souple, produits adaptés

Enregistrement de l'extrados

fig. 22 - Enregistrement de l'extrados.

Deuxième cuisson pour terminer la prothèse

fig. 23 - Deuxième cuisson pour
terminer la prothèse.

Fracture (en général dans la partie médiane)

fig. 24 - Fracture
(en général dans la partie médiane).

Colorations

fig. 25 - Colorations.

Déchirure du matériau souple

fig. 26 - Déchirure du matériau souple.

Détériorationde l'état de surface

fig. 27 - Détériorationde l'état de surface.

Colonisation bactérienne de l'intrados

fig. 28 - Colonisation bactérienne de l'intrados.

materiaux souplExcroissance du matériau souple et traces de plâtre (x20)

fig. 29 - Excroissance du matériau souple et traces de plâtre (x20).

•le risque de fracture est loin d'être négligeable lorsqu'on réalise une prothèse mandibulaire doublée d'un matériau souple, car celui-ci est réalisé aux dépens de la résine dure, en particulier dans la zone incisive. Il est donc souhaitable de renforcer la base avec une interface métallique coulée Cela ne nuit en rien à l'esthétique ni au confort et permet de procéder par la suite à un rebasage sans difficultés(fig. 32 et 33)

•les colorations peuvent être le fait d'habitudes alimentaires,de prise demédicaments, de techniques d'hygiène inadéquates ou parfois du matériau souple lui-même : on préférera éviter d'employer, dans ces cas, les résines acryliques (souples) qui paraissent moins stables dans le temps que lesautres matériaux

•la colonisation bactérienne des bases souples est le plus grand reproche fait à ces matériaux. Comme dans d'autres disciplines (parodontie,implantologie...), les patients ayant reçu ce type de traitement prothétique sont l'objet d'une maintenance « obligatoire », avec des visites de contrôle régulières. Ils sont avertis des techniques d'hygiène bucco-prothétiques à effectuer.

C'est pour toutes ces raisons qu'il est raisonnable de préconiser l'emploi de ces bases souples pour un moyen terme.

Hygiène bucco-prothétique

L'hygiène et le contrôle prothétique sont indispensables au maintien de la biocompatibilité des prothèses. La procédure d'hygiène doit être adaptée à la nature des bases souples et le praticien doit s'assurer qu'elle est bien maîtrisée par le patient.

Etat de surface du Permlastic (Kerr) (x 20)

fig. 30 - Etat de surface du Permlastic (Kerr) (x 20).

fig. 32 - Large barre de renfort.Hygiène buccale

  • -brossage quotidien des surfaces d'appui avec une brosse souple ;
  • -cette méthode simple mais efficace peut être complétée une fois par semaine par un rinçage (2 min) avec une solution de gluconate de chlorhexidine à 0,2 % ;
  • -cependant, les bains de bouche antiseptiques doivent être utilisés avec prudence, car ils risquent de modifier l'équilibre fragile du milieu buccal.

Hygiène prothétique

Le nettoyage quotidien de la prothèse s'effectue à l'aide d'une brosse à dents souple ou chirurgicale (afin de rayer le moins possible l'intrados) et de l'eau savonneuse ou additionnée de dentifrice. Les solutions détergentes sont généralement trop agressives pour le matériau prothétique et ne sont pas une alternative satisfaisante au nettoyage mécanique. La désinfection quotidienne des prothèses avec la chlorhexidine n'est envisageable que dans les cas d'infections aiguës. Le port nocturne est déconseillé si le patient n'a pas une hygiène bucco-prothétique stricte.

materiaux souples
État de surface plus granuleuse de la pâte SS White (x 20)

fig. 31 - État de surface plus granuleuse de la pâte SS White (x 20).

Maintenance prothétique

Lors des séances de contrôle, le praticien procède au nettoyage minutieux de la prothèse à l'aide d'une brosse adaptée et de curettes, puis l'immerge quelques minutes dans une cuveultrasonique (puissance minimale :100 W). La désinfection de la prothèse est assurée par une solution antiseptique à base de chlorure de benzalkonium (1/700) [6].

Prévention des candidoses

Certaines situations cliniques nous conduisent à appareiller des patients qui peuvent être exposés à une infection candidosique. Ce risque est majoré dans le cas des bases souples, car la prolifération des micro-organismes (en particulier des levures) à la surface de ce matériau est supérieure à celui observée sur des bases dures [7]. Les patients à risque seront donc soumis à une surveillance clinique permanente :

•la mesure régulière du pH salivaire,à l'aide d'indicateurs colorés en papier,est un élément de diagnostic et un indice de l'état de la salive. Une diminution sensible du pH signera un terrain favorable à la croissance des levures ;

•éventuellement l'examen mycologique se fait avec un prélèvement, puis une observation directe au microscope optique (coloration May-GunwaldGiem ou Gram) ou une culture en laboratoire d'analyse.

Les contre-indications

Les caractéristiques des matériaux et les contraintes liées à leur utilisation ne permettent pas de résoudre tous les problèmes. Il existe des contre-indications précises :

•l'asialie : souvent consécutive aux traitements anticancéreux. Pourtant, ce sont en général des patients où les risques d'ostéoradionécrose sont importants et qui nécessiteraient une réhabilitation avec une base souple. Le praticien devra opter, si c'est possible, pour un compromis en utilisant des substituts salivaires. Avec les années, il arrive souvent qu'il y ait une petite sécrétion salivaire... salvatrice ;

•la mauvaise hygiène qui peut être le fait d'un handicap moteur ou cérébral, mais aussi de négligence. La motivation à l'hygiène et/ou la prise en charge par une tierce personne (famille, personnel soignant) pourra parfois permettre d'entreprendre la réalisation du traitement prothétique ;

•les candidoses : elles devront être traitées, si possible, avant la réalisation de la prothèse et un suivi rigoureux devra être assuré ;

•en prothèse maxillo-faciale : les matériaux souples ne devront jamais être en contact avec les tissus mobiles (voile) ou les muqueuses sinusiennes et nasales ;

•les crêtes flottantes ne peuvent être traitées par ces matériaux souples « permanents ».

En conséquence, il est indispensable d'insister sur l'importance de l'hygiène bucco-prothétique, du suivi et de la maintenance» Le patient doit être « éclairé » surtous les aspects de ce type de traitement prothétique.

Conclusion

On ne peut ignorer le fait que les bases souples font partie intégrantede notre arsenal thérapeutique. Elles représentent souvent la seule solution prothétique pour les patients atteints de déficiences anatomiques et/ou fonctionnelles telles qu'aucune chirurgie n'est envisageable. Les indications de l'utilisation des bases souples (quelle que soit la famille de matériaux) montrent que les compromis réalisés ne sont pas une solution de facilité. En effet, ces matériaux ne peuvent en aucun cas pallier ou suppléer une insuffisance technique. D'autre part, la nature chimique des bases souples, leur état de surface, leur liaison à la base rigide, les phénomènes de vieillissement... sont autant de paramètres qui, non seulement ne peuvent tolérer certaines situations cliniques, mais nous font réserver actuellement leur utilisation au moyen terme.

Le patient sera clairement informé des avantages mais aussi des limites de ce type de restauration prothétique ainsi que des contraintes liées à l'hygiène et à la maintenance. Ce n'est que dans ces conditions que patient et praticien trouveront satisfaction à la réalisation d'une prothèse complète doublée d'une base souple dite « permanente ».

Perspectives

Les bases souples s'accommodent mal des tissus mobiles, ce qui a deux conséquences :

1) elles assurent un joint périphérique de mauvaise qualité ;

2) leur utilisation est limitée en prothèse maxillo-faciale.

Nous pensons qu'il sera peut-être possible à l'avenir d'améliorer leur état de surface, mais surtout nos recherches se poursuivent vers une utilisation sectorielle de la base souple. Il a été prévu de placer le matériau souple aux endroits nécessitant un amortissement tout en gardant un joint périphérique en résine rigide.

bibliographie

1Louis JP, Archien C, Ludwigs H, Louis C. Les

matériaux souples permanents en prothèse complète. Une solution intéressante : silicone Lutemoll vulcanisé sur base en titane pur. Actualités Odonto Stomatol 1992; 177:203-229.

2Douz ER, Koran A, Craig RG. Physical property comparison of 11 soft denture lining materials as afunction of accelerated aging. J Prosthet Dent 1993;69(1 ): 114-119.

3Montai S, Veyret D, Segura D, Martin R. Simulations informatiques du comportement des bases souples « permanentes » en prothèse totale. Cah Prothèse 1995;90:40-46.

4Lejoyeux R. La réfection des bases en prothèse complète. Coll. « Guide clinique ». Paris : Éditions CdR 1995; (6): 81-87.

5Buch D, Wehbi D, Roques-Carmes C. Solutions préventives anti-trauma utilisant des composés visco-élastiques comme matériaux de rebasage en prothèse amovible. J Biomat Den 1992;7:69-77.

6Ettinger RL, Beck JD, Miller J, Jakobsen J. Evaluation of a fluoride rinse program in an institutionalized adult population [abstract], J Dent Res 1983;62:669.

7Nikawa H, Iwanagia H, Kameda M, Hamada

T. In vitro analysis of Candida albicans adherenceto soft denture lining materials. J Prosthet Dent 1992;68:804-808.

RÉSUMÉ L'indication majeure de l'utilisation d'une base souple dite « permanente » en prothèse complète s'applique aux patients chez lesquels la chirurgie est contre-indiquée. Ces matériaux présentent l'avantage de réaliser un amortisseur et apportent un grand confort. La réalisation de ce type de traitement est assujettie aux mêmes règles que celles de la prothèse complète « classique ». Toute fois, un certain nombre de paramètres seront à prendre en compte et on réservera ces matériaux souples à un usage à moyen terme, sans déroger aux règles d'hygiène et de maintenance propres à ces types de matériau :dans ces conditions, les bases souples pourront permettre de trouver une solution et souvent la seule à des cas cliniques délicats.

Keywords complete denture, hygiene, shock-absorber, soft lining materials.

SUMMARY « Permanent » supple materials: what indications in full denture ?

The use of « permanent » supple materials in full denture allows a prosthetic rehabilitation of a whole category of partially ortotally-edentulous patients for whom any surgery is contraindicated (either momentarily or definitvely). These supple materials will play an important part of shock absorption and will bring much comfort by providing a better dispatching of constraints.However, the supple bases show a certain number of constraints linked to the very nature of these materials (link with the resinbase, surface state, ageing...). That is why we offer certain options aiming at reducing the impact of these parameters ; in particular, we give a preponderance to the oral prosthetic hygiene and to the maintenace without which nothing is possible. The patient must be enlightened about the advantages and limits of this type of prosthetic treatment. Currently, we recommend amedium-term use of these « permanent >> supple materials.