Introduction

Tous les appareillages amovibles, mis entre les arcades Inter dentaires au but de modifier les rapports intermaxillaires peuvent être rangés sous la terminologie de dispositifs interocclusaux.
L 'ensemble de ses dispositifs désigne donc :

• Lesjigs
• Les butées antérieures
• Les différents types de gouttières
• Les plans de morsure
• Les butées postérieures
• Et les systèmes à point d'appui central

La gouttière occlusale est un plan de morsure acrylique ou métallique, recouvrant entièrement ou partiellement (ex. Gelb) la surface occlusale des dents.
La gouttière est généralement conçue en position condylienne physiologique (RC) mais peut être utilisée comme recherche ou stabilisation d'une position thérapeutique, (ex. lors d'un déplacement méniscal)
La gouttière occlusale est une étape préliminaire, intermédiaire et provisoire aux meulages sélectifs, reconstructions prothétiques ou éventuellement traitements orthodontiques
Elle peut être l'aboutissement d'un traitement en raison de :

1. L 'age du patient.
2. Le temps limité dans la réalisation de la restauration prothétique.
3. Raisons financières ne permettant pas de reconstructions prothétiques importantes.
   

Historiquement, le premier dispositif interocclusal a été créé au début du siècle par, KAROLYI.
Les moyens d'action des différents dispositifs interocclusaux ont fait naître des théories qui s'appuient sur le rôle de tel ou tel élément, qui doivent être considéré comme prioritaire dans le système.

Rôle de la dimension verticale.

Historiquement, c'est Costen, O.R.L. Belge, qui envisagea le premier, en 1934, le rôle de la perte de dimension verticale d'occlusion dans l'apparition des signes dysfonctionnels et douloureux de la sphère orofaciale, lesquels furent désignés par le terme de « syndrome de Costen ».
La perte de dimension verticale serait à l'origine de compressions et de perturbations au niveau de l'oreille interne et de la trompe d'Eustache .
La perte de dimension verticale serait à l'origine de l'hyperactivité musculaire désordonnée et il suffirait de choisir un dispositif interocclusal permettant de rétablir la dimension verticale originelle pour traiter le problème musculaire.

Affections des ATM.

C'est en 1934 qu 'un médecin oto-rhino-laryngologiste Belge de St Louis COSTEN J.B. eut le mérite de réunir le premier dans un même groupe des manifestations pathologiques découlant d'un mauvais rapport entre l'articulé dentaire et les ATM. Costen avait remarqué ce syndrome chez plusieurs édentés ou patients avec une forte surocclusion incisive, soit avec perte de dimension verticale, infraclusion entraînant un rétro-glissement condylien avec surcharge de la région articulaire temporale. Ce syndrome surviendrait lorsque les condyles ne sont pas en position normale pendant les mouvements mandibulaires.
La dimension verticale est modifiée par la perte partielle ou totale des dents, surtout des molaires, par des blocages d'articulé dentaire.
Les prothèses fixes ou amovibles mal conçues, avec hauteur d'occlusion aphysiologique, sont souvent causes du syndrome de la dysfonction mandibulo-temporale.
Ce syndrome de Costen se manifeste par :

• Des signes auriculaires (altération de l'ouie, sensations d'oreille bouchée, tintements, douleurs, légers vertiges, démangeaisons du CAE).
Ces signes sont dus selon l'auteur à une compression de la trompe d'Eustache, résultant d'une position anormale des condyles en l'absence de butée postérieure. A un traumatisme répété du labyrinthe ou des structures tympaniques.

• Des signes faisant penser à des troubles sinusiens.
• Des céphalées localisées au vértex, à l'occipital et derrière les oreilles (mastoïde). Dues à des contractions des muscles temporaux et muscles sus hyoïdiens.
• Des douleurs de L'ATM. Dues à l'altération de la cavité glénoïde résultant de la projection des condyles dans une position plus élevée et plus reculée.
• Des douleurs sous orbitaire par la perte de la dimension verticale (glossoptose).
• Troubles salivaires. Dus à l'irritation de la corde du tympan provoquée par le glissement des condyles et la compression du nerf auriculo-temporal. Douleurs vertex i Impressions de sinusite |)ouleurs mastoïde îporal et épaule Douleurs ATM et Masséter

La moindre perturbation occlusale même la plus minime peut être à l'origine d'une hyperactivité musculaire.
Pour Dawson, la simple ingression de la dent dans son alvéole peut apparaître comme une perturbation occlusale capable de lancer les muscles dans une suractivité anarchique.

La suppression des perturbations occlusales et donc le rétablissement d'un schéma occlusal idéal sans interférence au moyen d'un dispositif interocclusal, éliminerait l'activité musculaire anormale.

 

Rôle des rapports intermaxillaires.

Il existe des situations occlusales dysfonctionnelles qui place la mandibule dans une position anormale par rapport au maxillaire ; ce n 'est qu 'en modifiant les rapports dento-dentaires, par un dispositif interocclasal, pour recréer des situations équilibrées, que les symptômes pourraient être réduits ou disparaître.

Pour déterminer ces rapports intermaxillaires quatre méthodes peuvent être proposées.

1- Une position de référence appelée relation centrée peut être obtenu par une manipulation de la mandibule. Dawson propose une méthode de manipulation bi manuelle qui permettrait d'obtenir la relation centrée par un mouvement d'ouverture buccale en rotation pure et réalignerait les pièces articulaires.

2- Gerber propose, un enregistrement intra-oral par pointeau central afin d'obtenir une position non forcée des condyles au zénith des cavités glénoïdes respectives.

3- Lieb utilise des repaires dentaires ainsi que des axes de symétrie pour déterminer la position intermaxillaire idéale.

4- Jankelson propose d'établir la relation intermaxillaire grâce à l'utilisation d'un myo-monitor disposant d'électrodes cutanées de basse fréquence, sensées stimuler les unités dépendant du trijumeau. Cette position de référence est appelée relation myo-déterminée.

Jeanmonod propose de repérer la relation intermaxillaire myo-déterminée à l'aide d'une gouttière ou d'un plan de morsure rétro-incisifs.
Le Guern montre qu 'une simple butée occlusale antérieure sur le chemin de fermeture permet une limitation de l'hyperactivité musculaire et donc une relation myo-déterminée.

 

Rôle du repositionnement condylien.

Pour certains auteurs, comme Weinberg, c 'est le défaut de position du ou des condyles mandibulaires qui serait à l'origine des troubles, et il serait possible de déterminer une position de référence condylienne idéale grâce à l'utilisation d'une technique radiographique très précise.
Pour d'autres auteurs comme Orthlieb, c 'est au contraire les situations de pathologies articulaires qui imposeraient le recours à des gouttières de repositionnements mandibulaires, à visée strictement thérapeutique.

I- Buts thérapeutique de la gouttière occlusale.

Assurer la stabilité des trois éléments principaux qui permettent la fonction masticatoire afin que le control des rapports intermaxillaires ne soit pas géré par l'intercuspidation existante.

muscles dents A.T.M. Fonctions des gouttières occlusales. Ischémie : diminution de I apport sanguin Ipertonie : exagération du tonus Isculaire Hypoxie : diminution de l'apport en oxygène dans les tissus. Myalgie : douleur musculaire

 

II-Fonction des goutière occlusales

1. Creation d'espace concéquent qui évitent les trajets parafonctionnels.
2. Création d'une relation inter maxillaire physiologique, avec répartition des forces bilatérales simultanées sur l'arcade.
3. Création de fonctions propulsives et latérales suivant un modèle physiologique.
4. Suppression de toutes interférences éventuelles, travaillantes, non travaillantes ou propulsives, existantes sur denture naturelle.
   
5. Elle permet également une libération de la guidance antérieure dans les cas de supracclusion profonde (classe II division 2 ).
6. Elle permet la création d'un guide antérieur dans le cas de béance antérieure prononcée.
   
7. Interruption ou réduction de l'hypertonie musculaire, elle permet une décontraction des muscles masticateurs par neutralisation de la mémoire occlusale. Cet état de décontraction maximale est propice à l'enregistrement et à la localisation de l'axe charnière de façon précise
   (RC), et est généralement lié à l'augmentation de l'ampleur d'ouverture souvent limitée par des contractions musculaires. S'il ne peut y avoir de contacts par interférences, il n 'y aura plus d'information proprioceptive transmise au muscle pour l'éviter. Le muscle retourne à une activité normale et la contraction cesse du moment qu 'il n 'est plus sollicité.

En Règles générales les gouttières doivent recouvrir les dents occlusalement et vestibulairement. La surface occlusale des gouttières doit être absolument lisse ; seul la pointe des cuspides de support du maxillaire antagoniste peut laisser de très légers stops dans la résine.

 

III- Les différents types de dispositifs interocclusawc de fonctions différentes.

1- les dispositifs de déprogrammation neuro-musculaire.
Axée sur la position physiologique du condyle (RC) visant principalement la relaxation musculaire. La liberté des mouvements fonctionnels apporte donc la réduction des douleurs musculaires. Ces dispositifs sont à surface lisse et couvrent l'arcade en totalité (maxillaire ou mandibulaire) ou ne présentent qu 'une partie incisive, réalisés en urgence au cabinet ou au laboratoire.
Ils sont parfois appelés « plaques de libération occlusale », ou « inhibiteurs de l'occlusion », ou plaques de reconditionnement neuromusculaire. », ou « dispositifs de désengrènement », ou plaques de décontraction musculaire ».

2- Les dispositifs de repositionnement mandibulaire.

Cette gouttière est utilisée dans une position thérapeutique ne visant pas forcément une manipulation rétrusive de la mandibule. Elle est utilisée par exemple, lors de déplacement ou de compression méniscale. Elle reste pour autant la recherche d'une position physiologique dictée par l'articulation (ATM).

IV- Différents types de gouttières.

1- Gouttière de libération occlusale ou de déprogrammation neuro-musculaire.

Elle est utilisée lors : De spasme musculaire sans cause identifiée. Des limitations de mobilité mandibulaire. Une impossibilité de décontracter les muscles masticateurs. D'absence de disclusion : béance antérieure (over-jet). De supraclusion importante. De perturbations des rapports d'occlusion, lorsqu 'ily a un décalage important entre la relation centrée et l'intercuspidation maximale. Lors d'abrasion ou de déplacements dentaires aberrants.

But de cette gouttière :
• Elle empêche l'établissement de l'intercuspidation existante et fait donc disparaître les malocclusions.
• Elle augmente la dimension verticale.
• Elle entraîne la perte de la mémoire occlusale.
• Elle supprime les contractions musculaires.

Ischémie : diminution de rapport sanguin Ipertonie : exagération du tonus Isculaire

Hypoxie : diminution de l'apport en oxygène dans les tissus. Myalgie : douleur musculaire .

 

2- Les dispositifs de repositionnement mandibulaire.

Cette gouttière est utilisée dans une position thérapeutique ne visant pas forcément une manipulation rétrusive de la mandibule. Elle est utilisée par exemple, lors de déplacement ou de compression méniscale. Elle reste pour autant la recherche d'une position physiologique dictée par l'articulation (ATM).

Selon le Dr G. Graber : « l'équilibration de la denture chez les patients présentant une limitation des mouvements mandibulaires et des contractions musculaires est généralement possible après un traitement préalable au moyen de gouttières occlusales. Si l'on trouve simplement des contacts prématurés et si les conditions normales de guidage sont présentes dans le bloc antérieur, on peut procéder à un ajustement occlusal directement en bouche.
Dans les autres cas, une analyse occlusale fonctionnelle au moyen d'un articulateur le plus adaptable possible est nécessaire par des localisateurs d'axe charnière ».

Le Jig de Lucia et la butée antérieure.

En 1964, Lucia propose la réalisation d'un Jig pour permettre l'enregistrement de la relation centrée en conduisant les condyles par la contraction des muscles masticateurs vers la position la plus haute et la plus reculée dans la cavité glenoide.

En raison de la compréhension des rapports intermaxillaires, le Jig est devenu « butée antérieure » ou « butée occlusale incisive» . au lieu de demander au patient de serrer les dents sur le Jig, celui-ci est devenu un simple obstacle, lisse, sur le chemin de fermeture. Il intervient comme un dispositif de décontraction mandibulaire. Indications et contre-indications.
Les Jigs et butées antérieures sont indiqués :
• Dans les situations d'urgence pour obtenir rapidement la décontraction des muscles masticateurs.
• Comme moyen d'enregistrement des rapports intermaxillaires.

Risques du Jig et de la butée antérieure :
• Compressions méniscales au niveau des A. T.M..
• Sa faible dimension interdit son utilisation pendant la période de sommeil.

Confection et réglage.
Pour une butée antérieure, on modèle sur les faces vestibulaires et palatines des incisives centrales supérieures une boule de résine autopolymérisante.