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Prothèse immédiate à recouvrement radiculaire

proprioception des modontale représente une source d'informations tactiles et nociceptives extrêmement importante. Elle participe, par l'intermédiaire de ses récepteurs, au contrôle neuromusculaire de la posture mandibulaire et des fonctions masticatoires. Elle intervient dans la protection des structures dentaires, articulaire, musculaire... La conservation de racines dentaires sous-prothétiques permet de conserver ces récepteurs proprioceptifs, et par là même assure un meilleur contrôle neuromusculaire chez les patients ainsi appareillés.

Mais le problème majeur reste la préservation du capital osseux. La réalisation d'une prothèse complète à recouvrement radiculaire est un moyen intéressant de prévention des phénomènes de résorption de la crête alvéolaire. Ainsi, les recherches de Crum et Rooney ont montré que la conservation des racines des canines mandibulaires se traduisait, 5 ans plus tard, par une résorption huit fois moins importante qu'avec une prothèse immédiate simple (tabl. I). Une étude récente confirme ces résultats et conclut que le degré de résorption est alors réduit sur l'en­semble de l'arcade édentée. De plus, la proprioception parodontal participe au contrôle des forces occlusals exercées sur la prothèse. Elle contribuerait également à la prévention de la résorption osseuse.

Cette solution thérapeutique apparaît donc être une solution de choix dans fa préservation du tissu osseux des crêtes alvéolaires, Cependant, la pérennité à long terme de cette approche dépend non seulement du respect des indications cliniques, mais aussi d'une hygiène rigoureuse et d'un suivi parodontal strict .

Par conséquent, ce type de prothèse immédiate à recouvrement radiculaire doit être retenu, car il présente un aspect très positif vis-à-vis des phénomènes de remodelage du tissu osseux sans pour autant oublier ses spécificités propres.

Prothèse immédiate avec ou sans chirurgie

Deux approches de réalisation d'une prothèse complète immédiate sans recouvrement radiculaire sont décrites. La première approche répond au souci majeur de préservation de l'intégrité tissulaire osseuse et les avulsions seront conduites sans aucune correction du tissu osseux. En revanche, la seconde approche comporte un remodelage non négli­geable du versant vestibulaire de la crête antérieure pour répondre à des exigences esthétiques immédiates (profil de la lèvre supérieure...) et aux objectifs fonctionnels de la prothèse complète. Cependant, cette dernière approche chirurgicale de la prothèse

immédiate reste controversée, car elle implique des phénomènes de ré­sorption osseuse non négligeables. Cette résorption est inévitable et la classification d'Atwood (1963) définit parfaitement l'évolution du profil d'une crête osseuse édentée . L'os est en perpétuel remaniement et, après les extractions dentaires et la disparition de l'os alvéolaire, le de­gré de résorption dépend de facteurs locaux, mais aussi de facteurs généraux qui influent l'équilibre osseux de l'ensemble du squelette. La réparti­tion des masses osseuses corticales ou spongieuses évolue en fonction de l'âge et du sexe, tout particulière­ment chez la femme (fig. 15) .

Or, l'approche chirurgicale des extractions des dernières dents possède une incidence non négligeable sur l'importance de la résorption.Sur un plan qualitatif, d'une part, Watt et Me Gregor ont ob­servé que l'architecture des crêtes édentées n'était pas uniquement le fruit du hasard ou d'un déterminisme individuel, mais beaucoup plus le résultat de l'acte chirurgical de l'extraction . En effet, la cicatrisation os­seuse est telle qu'elle rejoint les parois vestibulaire et linguale de l'alvéole déshabitée. Le rapprochement par pression bidigitale du rempart vestibulaire vers le rempart lingual ou palatin assure une cicatrisation osseuse parfaite. Par contre, en cas de fracture de la table externe, une réduction de hauteur et de largeur de la crête osseuse est inévitable .

Courbes comparatives des analyses minérales osseuses de l'os cortical chez l'homme
fig. 15 - Courbes comparatives des analyses minérales osseuses de l'os cortical chez l'homme
(a), chez la femme (b) et de l'os spongieux chez la femme
(c) (d'après Roberts).

Dans le but d'évaluer l'incidence d'une intervention chirurgicale plus importante, de type alvéoloplastie, des recherches ont été conduites et toutes convergent vers une même appréciation. Wictorin pose le problème et observe, après une alvéolectomie ou une chirurgie d'importance similaire, un taux de résorption équivalant au moins au double de celui d'une extraction simple«L'étude de Michael et Barsoum confirme ces résultats et apporte des précisions quant à l'évolution du degré de résorption. En effet, pen­dant les deux premières semaines, la vitesse de résorption osseuse est relativement faible après des extractions accompagnées d'alvéoplasties intraseptales ou d'alvéoplasties vestibulaires comparativement à la ré­sorption engendrée par des extrac­tions simples. Ce n'est qu'après trois mois que ces trois techniques pré­sentent la même incidence osseuse.

Mais la résorption se poursuit plus longtemps et de manière plus intense suite aux interven» tions par alvéoplasties intrasep­tales ou vestibulaires (fig. 16). Cette conséquence rend, à court ou moyen terme, l'éventuelle pose d'implants difficile, voire impossible. Cette donnée nous permet d'émettre la plus grande réserve ou même de refuser une approche chirurgicale faisant ap­pel à toute technique de plastie osseuse.

À long terme, les différences entre les techniques s'estompent, comme Watt et Mac Gregor l'ont mis en évidence (fig. 17). En effet, les diminutions de volume osseux verticales et vestibulaires deviennent après 130 semaines très comparables à celle d'une crête porteuse de prothèse complète classique. Par contre, pour d'autre études, cette similitude ne s'installe qu'après 3 ans. Le phénomène de résorption inhérent à la phy­siologie osseuse et au port de la pro­thèse devient alors dominant, comme cela a été avancé et démontré par Jackson (fig. 18) .

Courbes comparatives des analyses minérales osseuses de l'os cortical chez l'homme
fig. 15 - Courbes comparatives des analyses minérales osseuses de l'os cortical chez l'homme (a), chez la femme (b) et de l'os spongieux chez la femme (c) (d'après Roberts ).
Courbes comparatives des analyses minérales osseuses de l'os cortical chez l'homme
fig. 16 - Courbes de résorption en fonction du type d'intervention (d'après Michael et Barsoum ).

La prothèse complète immédiate reste fréquemment destinée à des patients relativement âgés pour lesquels la prise en compte de l'état gé­néral est un facteur déterminant. Ainsi, le potentiel de cicatrisation et les phénomènes de remodelage osseux varient d'un cas à l'autre. Par conséquent, l'approche chirurgicale impliquant une résorption osseuse importante à court et moyen termes représente une technique dont les in­dications doivent être posées soi­gneusement et pour laquelle le pa­tient doit être parfaitement informé de révolution rapide de la situation.

Conclusion

La prothèse immédiate est une véritable entité thérapeutique.Elle fait appel à trois méthodologies qui diffèrent non seulement quant à leurs aspects techniques, mais surtout quant à leurs indications. C'est à ce niveau que se trouve la véritable différence entre ces diverses approches.

Courbes des changements postextractionneis dans le sens vestibulaire (a)(b) chez des patients porteurs de prothèses immédiates
fig. 17 - Courbes des changements postextractionneis dans le sens vestibulaire (a)
et dans le sens vertical (b) chez des patients porteurs de prothèses immédiates
(trait bleu) et de prothèses réalisées après cicatrisation (trait rouge)
au niveau des incisives centrales. (D'après Watt et Mac Gregor )
Courbes des diminutions moyennes de la hauteur des procès alvéolaires obtenues par combinaisons des mesures au niveau incisif, canin et molaire
fig. 18 - Courbes des diminutions moyennes de la hauteur des procès alvéolaires obtenues par combinaisons des mesures au niveau incisif, canin et molaire. Édenté total (a), prothèse immédiate (b).

Seule la prise en compte des si­tuations cliniques locales (position, nombre de dents), des facteurs loco-régionaux (reliefs osseux, poches parodontales) et des fac­teurs généraux (âge, sexe et leur corollaire, la valeur du métabolisme phosphocalcique) va conduire le praticien à privilégier une solution par rapport à l'autre, car aucune technique ne peut démontrer sa réelle supériorité par rapport à une autre.

En effet, le phénomène de résorption demeure et, si des différences existent pendant les premiers mois, elles tendent à s'estomper après deux ans. Toutes les études démontrent qu'à long terme (17 ans pour Tallgren), la résorption est une réalité physiopathologique où les techniques de mise en place de la prothèse n'ont plus aucune incidence .