Fil de navigation

Prothèse immédiate et avulsions simples

Lorsque les dernières dents restantes ne peuvent être conservées, même sous forme de racines sous-prothétiques, une prothèse immédiate doit être envisagée avec avulsions des dents restantes le jour de son insertion dans la cavité buccale.

Objectifs

Au-delà des objectifs psychologiques et fonctionnels précédemment évoqués, l'objectif principal de la prothèse complète immédiate est de préserver le tissu osseux existant. Les forces fonctionnelles exercées par l'intermédiaire de cette prothèse stimuleraient l'ostéogenèse et, par là même, préviendraient les phénomènes de résorption [8, 9]. Cette technique d'insertion qui fait appel à de simples extractions est, par ailleurs, en totale opposition avec les procédés qui font appel à des plasties osseuses.

Indications - Contre-indications

Cette technique comporte de nombreuses indications d'ordre général, loco-régional et local.

Indications générales

Ce sont des indications d'ordre psychologique et social. Ce type de prothèse est particulièrement indiqué chez les patients angoissés à l'idée de paraître édentés, chez les patients ayant une activité professionnelle qui implique un contact avec le public, en cas de traitement prothétique, en urgence avant un voyage, des vacances...

Indications loco-régionales

Elles concernent les crêtes alvéo­laires présentant un degré de résorp­tion avancé.

Indications locales

Elles dépendent des valeurs extrin­sèques et intrinsèques des dents restantes :

  • valeur extrinsèque très réduite en raison de fortes malpositions dentaires, égressions, versions, vestibulopositions...
  • valeur intrinsèque très faible : destructions coronaires importantes, lésion apicale non traitable, traitement endodontique impossible, mobilité terminale de la dent, rapport racine clinique
  • couronne clinique très défavorable, support parodontal déficient, résorption osseuse très avancée et/ou résorptions verticales.

Les contre indications sont d'ordre général et loco-régional.

Contre-indications générales

Elles concernent des patients dont l'état de santé constitue un risque pour toute intervention chirurgicale.
La réalisation d'une prothèse complète immédiate est également contre-indiquée chez des patients non coopératifs, chez qui l'insertion immédiate de la prothèse et le suivi postthérapeutique nous semblent incertains.

Contre-indications loco-régionaies

Il s'agit de la présence d'un rempart alvéolaire antérieur présentant de fortes contre dépouilles, qui empêcheront l'insertion prothétique sans corrections chirurgicales.

Réalisation pratique

Le premier stade de la conception d'une prothèse immédiate débute toujours, sauf exception, par l'extraction des dents postérieures. Il précède de 3 à 4 semaines la prise d'empreintes.
Les étapes suivantes qui concernent les empreintes, l'enregistrement de l'occlusion et l'essai fonctionnel de la prothèse sont comparables à celles d'une prothèse complète conventionnelle.

Après l'essai fonctionnel, le point essentiel réside dans la préparation du modèle issu de l'em­preinte secondaire au niveau des dents devant être extraites. Pour permettre la mise en place des dents prothétiques et reproduire la perte du volume tissulaire que les avulsions vont engendrer, le modèle de travail doit être préparé. Cette approche peut se faire soit au cabinet dentaire soit au laboratoire. La mise en place des dents prothétiques au cabinet dentaire en présence du patient répond à certaines difficultés psychologiques, mais elle se réalise selon les mêmes procédures qu'au laboratoire.

Dans un premier temps, un son­dage parodontal complet de chacune des dents à extraire est effectué et la profondeur des poches est notée (fig. 3). Seule la profondeur des poches parodontales vestibulaires est reportée sur le modèle, figurant ainsi la diminution du volume des tissus muqueux à prévoir lors des extractions. Dans un deuxième temps, des clefs en silicone putty (Zeta-Labor® de Stabyl) enregistrent la position et la forme des dents restantes(fig. 4a et b). Le modèle est alors corrigé selon le tracé, préfigurant le niveau de la future crête.

Celle-ci devra obligatoirement posséder un profil arrondi, convexe et harmonieux, sans irrégularités marquées ni cuvette. En effet, ce remodelage de la crête conditionne l'intrados prothétique et donc, indirectement, la cicatrisation muqueuse guidée par la prothèse. Si le modèle reproduit la concavité de l'entrée d'une alvéole déshabitée, une excroissance de l'intrados prothétique existera et pourra entraîner une compression du caillot, puis la persistance d'une dépression muqueuse, qui pourrait entraîner ultérieurement des problèmes algiques lors de la confection de nouvelles prothèses. Cependant, certains auteurs proposent de créer de fausses racines en résine qui entrent dans les alvéoles déshabitées. Cette technique est particulièrement adaptée aux prothèses mandibulaires, car elle augmente la stabilité prothétique(fig. 5).

Sondage parodontal
fig. 3 - Sondage parodontal.

La prothèse immédiate étant polymérisée, la partie vestibulaire antérieure de l'extrados doit être amincie le plus possible de manière à ne pas créer un surcontour des tissus labiaux (fig. 6a et b). Les dents sont extraites et, après avoir ramené les berges muqueuses sur l'alvéole par une compression bidigitale légère et à l'aide d'une compresse, la prothèse est insérée immédiatement. Il est demandé au patient de serrer les dents quelques minutes sur deux cotons salivaires pour exercer une pression sur la prothèse alors en place. À ce stade, les éventuelles corrections occlusales sont réalisées directement dans la cavité buccale. Ce n'est qu'une semaine après que l'équilibration sur articulateur peut être envisagée. Il est impérativement demandé au patient

La clef en silicone enregistre la position des bords libres des dents natutitlelesLa clef en silicone enregistre la position des bords libres des dents naturelles
fig.4a et b - La clef en silicone enregistre la position des bords libres des dents naturelles.
Fausse racine en résine
fig5. - Fausse racine en résine.
Amincissement du volet vestibulaire antérieurAmincissement du volet vestibulaire antérieur
fig. 6a et b - Amincissement du volet vestibulaire antérieur.

de ne pas retirer sa prothèse avant 24 heures. Les conseils d'hygiène prescrits sont de pratiquer des bains de bouche, dents serrées, de manière à ne pas décoller la prothèse (surtout en cas de prothèse maxil­laire). Le lendemain, le patient revient au cabinet dentaire où le praticien en­lèvera la prothèse pour contrôler les sites d'extraction, la présence de points douloureux marqués par des rougeurs localisées et l'adaptation prothétique. Si des blessures sont apparues (généralement dans la région des bosses canines, dans le fond du vestibule antérieur...), des corrections légères sont pratiquées aux dé­pens de l'intrados prothétique, puis la prothèse est rapidement replacée en bouche.