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Édentement complet


La réalisation d'une prothèse tem­poraire fixée dans le cas d'un édentement complet peut sembler irréaliste, mais un certain nombre de patients se présentent avec des dents, ou des racines naturelles, dont la conservation à moyen terme ne peut être envisagée, mais dont l'extraction peut être différée. Ces éléments dentaires peuvent être utilisés comme piliers temporaires d'un bridge provisoire si leur nombre (idéalement quatre) et leur répartition sur l'arcade assurent sa stabilité. Le bridge peut être constitué par des éléments en résine acrylique, is­sus d'une cire diagnostique, et soutenus par une poutre métallique qui englobe les préparations dentaires par des chapes partielles. L'inconvénient de la conservation d'éléments dentaires vient de l'occupation éventuelle d'un site implantaire nécessaire à la pérennité de la restauration implanto-portée finale. Dans ce cas, le premier bridge provisoire dentoporté permet la mise en place d'un premier groupe d'implants qui, après ostéo-intégration, supporteront le deuxième bridge provisoire implanto-porté. Ce dernier permettra alors l'extraction des dernières dents et la mise en place des derniers implants. Après intégration, ceux-ci seront éventuellement mis en charge par liaison au bridge provisoire implanto-porté avant réalisation du bridge définitif.
Il est clair que cette façon de procéder rallonge singulièrement le traitement. La mise en place d'une pre­mière série, suivie d'une deuxième série d'implants, double le temps d'ostéo-intégration et multiplie les interventions chirurgicales. Le coût est singulièrement augmenté par l'augmentation du nombre de manipula­tions. Pendant de très nombreuses années, les extractions différées ont pourtant été la seule façon de procéder pour permettre à un patient édenté complet (ou en passe de le devenir) de bénéficier d'une restauration fixée pendant toute la durée du traitement.
Une autre méthode est décrite depuis quelques années [6-7], avec l'utilisation d'implants transitoires (MTI-
MP® de Dentatus : Mini Transitionnal Implant and Modular Prosthetic Systems). Ces implants se présentent sous forme de vis autotaraudantes en titane, de diamètre réduit (1,8 mm) et de différentes longueurs (14, 17 et 21 mm), avec une tête carrée sur­montée d'une extrémité conique fendue. Le puits d'ancrage des implants transitoires est réalisé avec un foret de 1,4 mm de diamètre, entre les implants permanents placés en premier lieu dans la même étape chirurgicale. L'implant transitoire est vissé à l'aide d'un tournevis spécifique monté sur le contre-angle chirurgical, puis le parallélisme des têtes est optimisé à l'aide d'un outil qui permet de plier légèrement les têtes des implants transitoires. Enfin, après suture des lambeaux, des éléments plastiques sont montés sur les têtes des implants transitoires et le bridge provisoire est positionné et solidarisé avec de la résine sur ces éléments plastiques. Après polymérisation de la résine, le bridge est retiré, retouché, poli et scellé au ciment provisoire. Après intégration des implants permanents, 4 à 6 mois plus tard, les implants transitoires sont retirés par dévissage. Cette technique est très séduisante, car elle permet de mettre en place
une prothèse provisoire fixée immédiatement après la chirurgie, mais elle augmente significativement le temps chirurgical et demande une certaine dextérité pour le positionnement du bridge provisoire. Pour l'instant, ce système prometteur sort du domaine de l'expérimentation, et des études plus nombreuses sont nécessaires pour en faire une technique de routine. Il faut noter qu'un système similaire, le TRE® (Temporary Rétention Element) de Nobel Biocare, est en cours d'étude clinique.
Édentement partiel postérieur
Le traitement transitoire de l'édentement partiel postérieur par prothèse fixée fait appel aux mêmes techniques utilisées pour traiter l'édentement complet. L'extraction différée, lorsqu'elle est possible, est une méthode simple d'autant plus que la dent pilier conservée est sou­vent postérieure, dans une zone où la présence du sinus limite les possibilités de mise en place d'implant. Elle n'oblige donc pas à différer la mise en place des implants. L'utilisation d'implants transitoires trouve également une bonne indication dans ces édentements. La mise en place du bridge provisoire implanto-porté est plus facile que dans un cas d'édentement complet, en raison du calage de la dimension verticale d'occlusion procurée par les dents restantes.
Édentement partiel encastré
La restauration provisoire de ce type d'édentement est très souvent réalisée par un bridge collé sans préparation des dents piliers. Cette technique, développée au début des années 1980 [8-12], trouve une indication de choix par son faible coût et son adaptation aux différentes situations cliniques. Le bridge collé est élaboré sur un modèle issu d'une empreinte conventionnelle et le dessin des ailettes se fait en étu­diant l'espace disponible entre les dents piliers et leurs antagonistes. Les intermédiaires sont réalisés en résine, et le bridge est collé dans un premier temps avec une colle Bis GMA (Comspan de Caulk Dentsply). Le jour de la chirurgie, il peut être décollé par réchauffement des ai­lettes avec des meulettes de polis­sage (type meulette AABA de Identoflex) ; la résine de collage, très sensible aux modifications brutales de température, cède très rapidement. La résine restant sur les dents piliers est éliminée par meulage et on peut procéder à la phase chirurgicale de mise en place des implants. Pendant ce temps, l'intrados métallique des ailettes du bridge est retraité au laboratoire et, le jour suivant, on peut procéder à la remise en place du bridge. Bien entendu, en fonction des cas cliniques, on peut associer une préparation périphérique existante avec une ai­lette collée sur une dent naturelle in­demne de toute préparation.
Dans certains cas favorables (fig. 3a à 31), la réalisation d'éléments intermédiaires amovibles [13, 14] peut permettre la mise en place des implants sans avoir à démonter le bridge, mais il est nécessaire de bien dégager le champ opératoire pour que le geste du chirurgien ne soit pas limité par l'infrastructure support de l'intermédiaire. Cette technique, qui peut paraître plus onéreuse qu'une prothèse amovible partielle, est en réalité assez économique car elle limite le suivi post­chirurgical à une séance de mise en place du bridge. Elle est par ailleurs très efficace et protège parfaitement, comme toutes les solutions fixées, le site opératoire. La limite d'indication se trouve dans l'occlusion. Il est nécessaire de trouver suffisamment de surface amélaire libre de toute implication occlusale afin de ne pas interférer dans le schéma occlusal du patient et avoir à faire des réductions irréversibles.

 
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fig. 3a - Ce patient présente un édentement antérieur,... fig. 3b -... restauré par une prothèse amovible partielle.
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fig. 3c - Une prothèse collée temporaire est envisagée ; l'infrastructure métallique présente trois ailettes dont l'intrados est mordancé, réunies par des lames métalliques,...
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fig. 3d -... supports des éléments cosmétiques amovibles. fig. 3e - l'émail des dents pilliers est mordancé.
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fig. 3f - L'infrastructure du bridge est collée. fig. 3g - Après durcissement du composite de collage, la digue est déposée et on peut voir le dégagement de la crête par l'inclinaison des lames,...
fig. 3h -... et l'échancrure permettant de ne pas entraver le geste du chirurgien lors de la mise en place des implants. image060
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fig. 3i - Le bridge, dont les couronnes amovibles sont scellées au ciment temporaire (Freegenof de GC),... fig 3j -... permet de remettre en place les éléments esthétiques dès la fin de l'étape chirurgicale.
fig. 3k - La dépose des couronnes permet de maintenir le bridge collé en place, lors de la connexion des piliers de cicatrisation,... fig. 31 -... et de redonner immédiatement au patient esthétique et fonction. (Réalisation prothétique : Jean-Jacques Sansemat.)