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Édentement complet


La réalisation d'une prothèse tem­poraire fixée dans le cas d'un édentement complet peut sembler irréaliste, mais un certain nombre de patients se présentent avec des dents, ou des racines naturelles, dont la conservation à moyen terme ne peut être envisagée, mais dont l'extraction peut être différée. Ces éléments dentaires peuvent être utilisés comme piliers temporaires d'un bridge provisoire si leur nombre (idéalement quatre) et leur répartition sur l'arcade assurent sa stabilité. Le bridge peut être constitué par des éléments en résine acrylique, is­sus d'une cire diagnostique, et soutenus par une poutre métallique qui englobe les préparations dentaires par des chapes partielles. L'inconvénient de la conservation d'éléments dentaires vient de l'occupation éventuelle d'un site implantaire nécessaire à la pérennité de la restauration implanto-portée finale. Dans ce cas, le premier bridge provisoire dentoporté permet la mise en place d'un premier groupe d'implants qui, après ostéo-intégration, supporteront le deuxième bridge provisoire implanto-porté. Ce dernier permettra alors l'extraction des dernières dents et la mise en place des derniers implants. Après intégration, ceux-ci seront éventuellement mis en charge par liaison au bridge provisoire implanto-porté avant réalisation du bridge définitif.
Il est clair que cette façon de procéder rallonge singulièrement le traitement. La mise en place d'une pre­mière série, suivie d'une deuxième série d'implants, double le temps d'ostéo-intégration et multiplie les interventions chirurgicales. Le coût est singulièrement augmenté par l'augmentation du nombre de manipula­tions. Pendant de très nombreuses années, les extractions différées ont pourtant été la seule façon de procéder pour permettre à un patient édenté complet (ou en passe de le devenir) de bénéficier d'une restauration fixée pendant toute la durée du traitement.
Une autre méthode est décrite depuis quelques années [6-7], avec l'utilisation d'implants transitoires (MTI-
MP® de Dentatus : Mini Transitionnal Implant and Modular Prosthetic Systems). Ces implants se présentent sous forme de vis autotaraudantes en titane, de diamètre réduit (1,8 mm) et de différentes longueurs (14, 17 et 21 mm), avec une tête carrée sur­montée d'une extrémité conique fendue. Le puits d'ancrage des implants transitoires est réalisé avec un foret de 1,4 mm de diamètre, entre les implants permanents placés en premier lieu dans la même étape chirurgicale. L'implant transitoire est vissé à l'aide d'un tournevis spécifique monté sur le contre-angle chirurgical, puis le parallélisme des têtes est optimisé à l'aide d'un outil qui permet de plier légèrement les têtes des implants transitoires. Enfin, après suture des lambeaux, des éléments plastiques sont montés sur les têtes des implants transitoires et le bridge provisoire est positionné et solidarisé avec de la résine sur ces éléments plastiques. Après polymérisation de la résine, le bridge est retiré, retouché, poli et scellé au ciment provisoire. Après intégration des implants permanents, 4 à 6 mois plus tard, les implants transitoires sont retirés par dévissage. Cette technique est très séduisante, car elle permet de mettre en place
une prothèse provisoire fixée immédiatement après la chirurgie, mais elle augmente significativement le temps chirurgical et demande une certaine dextérité pour le positionnement du bridge provisoire. Pour l'instant, ce système prometteur sort du domaine de l'expérimentation, et des études plus nombreuses sont nécessaires pour en faire une technique de routine. Il faut noter qu'un système similaire, le TRE® (Temporary Rétention Element) de Nobel Biocare, est en cours d'étude clinique.
Édentement partiel postérieur
Le traitement transitoire de l'édentement partiel postérieur par prothèse fixée fait appel aux mêmes techniques utilisées pour traiter l'édentement complet. L'extraction différée, lorsqu'elle est possible, est une méthode simple d'autant plus que la dent pilier conservée est sou­vent postérieure, dans une zone où la présence du sinus limite les possibilités de mise en place d'implant. Elle n'oblige donc pas à différer la mise en place des implants. L'utilisation d'implants transitoires trouve également une bonne indication dans ces édentements. La mise en place du bridge provisoire implanto-porté est plus facile que dans un cas d'édentement complet, en raison du calage de la dimension verticale d'occlusion procurée par les dents restantes.
Édentement partiel encastré
La restauration provisoire de ce type d'édentement est très souvent réalisée par un bridge collé sans préparation des dents piliers. Cette technique, développée au début des années 1980 [8-12], trouve une indication de choix par son faible coût et son adaptation aux différentes situations cliniques. Le bridge collé est élaboré sur un modèle issu d'une empreinte conventionnelle et le dessin des ailettes se fait en étu­diant l'espace disponible entre les dents piliers et leurs antagonistes. Les intermédiaires sont réalisés en résine, et le bridge est collé dans un premier temps avec une colle Bis GMA (Comspan de Caulk Dentsply). Le jour de la chirurgie, il peut être décollé par réchauffement des ai­lettes avec des meulettes de polis­sage (type meulette AABA de Identoflex) ; la résine de collage, très sensible aux modifications brutales de température, cède très rapidement. La résine restant sur les dents piliers est éliminée par meulage et on peut procéder à la phase chirurgicale de mise en place des implants. Pendant ce temps, l'intrados métallique des ailettes du bridge est retraité au laboratoire et, le jour suivant, on peut procéder à la remise en place du bridge. Bien entendu, en fonction des cas cliniques, on peut associer une préparation périphérique existante avec une ai­lette collée sur une dent naturelle in­demne de toute préparation.
Dans certains cas favorables (fig. 3a à 31), la réalisation d'éléments intermédiaires amovibles [13, 14] peut permettre la mise en place des implants sans avoir à démonter le bridge, mais il est nécessaire de bien dégager le champ opératoire pour que le geste du chirurgien ne soit pas limité par l'infrastructure support de l'intermédiaire. Cette technique, qui peut paraître plus onéreuse qu'une prothèse amovible partielle, est en réalité assez économique car elle limite le suivi post­chirurgical à une séance de mise en place du bridge. Elle est par ailleurs très efficace et protège parfaitement, comme toutes les solutions fixées, le site opératoire. La limite d'indication se trouve dans l'occlusion. Il est nécessaire de trouver suffisamment de surface amélaire libre de toute implication occlusale afin de ne pas interférer dans le schéma occlusal du patient et avoir à faire des réductions irréversibles.

 
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fig. 3a - Ce patient présente un édentement antérieur,... fig. 3b -... restauré par une prothèse amovible partielle.
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fig. 3c - Une prothèse collée temporaire est envisagée ; l'infrastructure métallique présente trois ailettes dont l'intrados est mordancé, réunies par des lames métalliques,...
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fig. 3d -... supports des éléments cosmétiques amovibles. fig. 3e - l'émail des dents pilliers est mordancé.
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fig. 3f - L'infrastructure du bridge est collée. fig. 3g - Après durcissement du composite de collage, la digue est déposée et on peut voir le dégagement de la crête par l'inclinaison des lames,...
fig. 3h -... et l'échancrure permettant de ne pas entraver le geste du chirurgien lors de la mise en place des implants. image060
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fig. 3i - Le bridge, dont les couronnes amovibles sont scellées au ciment temporaire (Freegenof de GC),... fig 3j -... permet de remettre en place les éléments esthétiques dès la fin de l'étape chirurgicale.
fig. 3k - La dépose des couronnes permet de maintenir le bridge collé en place, lors de la connexion des piliers de cicatrisation,... fig. 31 -... et de redonner immédiatement au patient esthétique et fonction. (Réalisation prothétique : Jean-Jacques Sansemat.)

Édentement unitaire


Le bridge collé représente le type même de la restauration temporaire indiquée pour un édentement unitaire (fig. 4a à 4h). Le mode opératoire est identique à celui décrit plus haut, avec les mêmes limites.

Pas de prothèse temporaire
Dans cet article sur la tempori­sation en prothèse implantaire, il nous paraît nécessaire de souli­gner que le port d'une prothèse pendant la phase d'ostéo-intégration des implants n'apporte rien à la cicatrisation. Lors de la première consultation implantaire, un certain nombre de patients se présentent sans prothèses restaurant leurs édentements, souvent des édentements postérieurs, et il est utile d'envisager avec eux si cette situation peut être prolongée de quelques mois : c'est plus simple, moins coûteux et le pronostic reste le même.


Conclusion


La restauration d'un édentement par une prothèse sur implants est une technique qui nécessite un délai d'environ 4 à 8 mois entre la mise en place des racines artificielles et la réalisation de la prothèse implanto-portée. La réalisation d'une prothèse temporaire doit être envisagée en fonction du désir du patient, en se rappelant qu'il n'y a pas de nécessité absolue de mettre en place une prothèse pendant cette période. Ainsi si le patient se présente sans prothèse pour un édentement postérieur unitaire ou plural, il nous semble opportun de ne pas envisager de prothèse temporaire, l'avantage étant une économie de temps de fauteuil importante associée à une économie financière due à la réalisation de la prothèse. Si le patient souhaite la compensation temporaire de son édentement, quels qu'en soient l'emplacement et l'importance, la solution la plus rationnelle sera une restauration temporaire fixée. En effet, un bridge s'appuyant sur des dents piliers, ou sur des implants temporaires assure une protection optimale du site opératoire et nécessite une surveillance réduite pendant la phase d'ostéointégration. De ce fait, les séances au fauteuil sont ré­duites et le coût de ce type de prothèse (bridge collé par exemple) peut être équivalent à une solution amovible. Enfin, le recours à la pro­thèse amovible temporaire est une solution qui s'adapte à tous les types d'édentement, indépendamment de leur étendue et de leur situation. Le coût modéré de sa réalisation ne doit pas faire perdre de vue son coût réel assez élevé, dû à la sur­veillance post-chirurgicale et aux interventions prothétiques qu'elle nécessite. De plus la prothèse amovible temporaire présente l'inconvénient de ne pas pouvoir être restituée au patient le jour même de la chirurgie, et le délai de 10 à 15 jours nécessaire à la cicatrisation primaire, est souvent l'une des contraintes qui gênent le plus les patients candidats à la restauration de leurs édentements par des prothèses implanto-portées.

fig. 4a - Le bridge collé temporaire nécessite souvent un débord vestibulaire des ailettes, pour compenser l'absence de préparation des faces palatines des dents piliers. fig. 4b - Les ailettes de bridge temporaire présentent souvent une faible surface de recouvrement pour ne pas interférer avec l'occlusion existante.
fig. 4c - Malgré ces limites, l'esthétique reste acceptable pour une durée de 6 mois et la fonction n'est pas perturbée par la présence de la restauration temporaire. fig. 4d - À chaque intervention chirurgicale (ici le stade 2), le bridge est décollé...
fig. 4e -... et la colle est éliminée par un polissage soigneux avec des fraises à grains très fins. fig. 4f - L'accès au champ opératoire est excellent,...
fig. 4g-... et dans ce cas, le pilier définitif (ici le CeraOne®Brânemark System de Nobel Biocare) est mis en place,... fig. 4h -... avec la couronne provisoire implanto-portée.
 


Xavier Assémat-Tessandier - Ex-Assistant à la Faculté de Paris-V 14, rue Pérignon - 75007 Paris


bibliographie


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RÉSUMÉ Le traitement implantaire comprend, quel que soit le type d'implant retenu, un délai important entre la perte de la dent naturelle et la mise en place de la prothèse implanto-portée. Pendant cette période, la réhabilitation de l'édentement peut se faire par une prothèse amovible ou une prothèse fixée, mais le patient peut également envisager de ne pas restaurer son édentement. Les différentes possibilités sont abordées dans cet article, avec leurs avantages et leurs inconvénients respectifs.
Mots-clés bridges collés temporaires, implants, implants transitoires, prothèse amovible temporaire, prothèse fixée temporaire.
SUMMARY Provisional prosthesis in implant treatment
The implant treatment, whatever the chosen implant is, implies an important delay between the loss of the natural tooth and the installing of implant-borne prosthesis. In the meantime, the provisional rehabilitation of the tooth missing can be done through: - a partial denture, which is a conceivable solution in all cases but which necessitates an important post-surgical maintenance and numerous prosthetic operations; - a fixed prosthesis, on natural pillars or on provisional implants, which is the most rational solution for a patient wishing a fixed implant-borne prosthesis but it is not always possible. Lastly, we must not neglect cases where the patient can think about not restoring the missing teeth, which makes tremendously easier the post-surgery follow-up, without harming the prognosis of the treatment.
Keywords bonded provisional bridge, implants, provisional fixed prosthesis, provisional partial prosthesis, transitional implants.