Laboratoire ODIC

Prothèses Complète

La prothèse de transition en prothèse amovible complète

prothèse de transition en prothèse amovible complète

En prothèse amovible complète, le problème de la prothèse provisoire se pose de deux manières différentes en fonction de la situation clinique il s agit : d'une prothèse assurant le passage a l'édentement total, passage plus ou moins brutal du stade denté au stade d'édenté ; le mot clé est alors « urgence » ;
-soit d'une prothèse complète ancienne modifiée et améliorée dans l'objectif d'une réhabilitation fonctionnelle avant la mise en place d'une nouvelle prothèse d'usage. Le mot- clé devient ici « traitement ». Mais elle peut être les deux à la fois. Provisoire pour répondre à l'urgence, puis de transition pour amener les paramètres cliniques au mieux pour la prothèse d'usage à venir.
Il s'agit dans les deux cas de répondre à la demande expresse du patient qui réclame le confort (tenue, efficacité, esthétique). Le praticien, quant à lui, se doit de ne nuire ni aux organes (os, muqueuses, muscles...) ni aux fonctions de l'appareil manducateur.
Cette situation clinique peut intéresser un ou les deux maxillaires. Dans le premier cas, la prise en compte du maxillaire antagoniste est essentielle.

Prothèse provisoire et édentation totale

Les multiples indications d'extraction conduisent souvent le patient devant le passage progressif ou brutal et difficile du stade de denté partiel (parfois même complet) au stade d'édenté total (fig. 1 et 2).
La prothèse d'usage doit s'inscrire et s'intégrer dans un système biologique (appareil manducateur) le plus stable possible. Or, les patients condamnés à l'édentation totale sont souvent porteurs de pathologies acquises, induites par l'usage de prothèses ou par un édentement partiel qui est insuffisam­ment ou non compensé
.Plusieurs techniques ont été proposées. Celles-ci tentent toutes de favoriser ce passage en prenant en compte, plus ou moins bien, les conditions biologiques, psychologiques et sociales.

Le praticien se trouve devant l'alternative suivante :

  • soit il contrôle parfaitement tous les paramètres fonctionnels et anatomiques stabilisés. Il peut alors envisager d'emblée la prothèse d'usage (fig. 3 et 4) ou appliquer par exemple la technique de la prothèse immédiate ;
  • soit il doit modifier, rétablir ou préparer pour stabiliser ou fixer ces mêmes paramètres ; il doit alors passer par une prothèse de transition (d'adaptation, de réhabilitation...).
Le traitement du maxillaire réclame une préparation du patient avant la mise en place de la prothèse d'usageLe traitement du maxillaire réclame une préparation du patient avant la mise en place de la prothèse d'usage

fig. 1 et 2- Le traitement du maxillaire réclame une préparation du patient avant la mise en place de la prothèse d'usage.

La réhabilitation fonctionnelle peut parfois se faire d'emblée sans passage par une prothèse de transitionLa réhabilitation fonctionnelle peut parfois se faire d'emblée sans passage par une prothèse de transition

fig. 3 et 4 - La réhabilitation fonctionnelle peut parfois se faire d'emblée sans passage par une prothèse de transition.

C'est la « prothèse traitement », à vocation thérapeutique, qui présente néanmoins des dangers et des effets pervers qu'il convient d'épargner au patient. Malheureusement, la dé­marche thérapeutique qui consiste à « bricoler » la prothèse existante pour répondre à l'urgence d'une extraction est toute autre. Précipitée, elle ne pré­sente aucune des caractéristiques re­quises pour conduire convenablement le passage à l'édentation complète. Elle s'incorpore dans une situation donnée dont elle fixe les caractéristiques. Elle devrait rester exceptionnelle. Elle est pourtant la plus courante. Il s'agit le plus souvent d'une P.A.P (Prothèse Amovible Partielle) sur laquelle on rajoute la ou les dernières dents que l'on vient d'extraire avec l'indication, sinon le prétexte ou l'excuse, de rendre service au patient qui souffre ou qui part en congé.

Or, rajouter des dents, une par une, conduit à :

  1. figer, enregistrer et fixer la pathologie, si elle existe,
  2. liée à la présence de cette prothèse ou bien en créer une nouvelle ;
  3. augmenter l'inconfort du patient. La prothèse ainsi fabriquée extemporanément se trouve modifiée dans ses concepts mécaniques : RSS (rétention, sustentation, stabilisation) sont transformées et certainement insuffisantes. La rétention assurée plus ou moins bien par un crochet sur une dent mobile disparaît avec elle. Le confort tout relatif est brutalement rompu et non remplacé par une prothèse adaptée à la situation clinique nouvelle.
Une esthétique approximative et illusoire

fig. 5 Une esthétique approximative et illusoire.

De plus, le patient qui a subi les extractions une à une finit par redouter le moment de la perte de la dernière dent : «... et quand je n 'aurai plus de dent, ce sera encore pire ». Cela a pour effet de le mettre dans une situation psychologique défavorable ;

  1. obtenir une esthétique toujours approximative. Les dents n'ont pas forcément la même teinte... la fausse gencive non plus. L'adjonction de dents est toujours frustrante ; elle n'apporte qu'une esthétique illusoire au patient (fig. 5 à 7) ;
  2. créer des situations non fonctionnelles, car ces adjonctions ne peuvent plus être en accord avec la conception d'origine de la prothèse existante. L'extraction d'une dernière molaire, par exemple, transforme totalement la nature des rapports occlusaux avec l'arcade antagoniste et donc la nature du RI M (rapport inter­maxillaire) quand l'édentation totale ne concerne qu'une seule arcade ;
  3. entraîner des résorptions alvéolaires extrêmes par la conservation obstinée et non justifiée de dents mobiles (ce que l'on peut assimiler à un surtraitement) et engendrer de véritables cas de difficulté critique au moment de l'édentation totale. Ces prothèses sont en effet toujours celles du dernier moment, celles utilisées pour repousser l'échéance ;
  4. provoquer des modifications du RIM. Bien souvent, ces prothèses existantes ne sont plus garantes duRIM et provoquent des pathologies occluso-articulaires parfois irréversibles compliquant le traitement de l'édentation totale future dans ses phases d'élaboration et d'adaptation. L'arcade antagoniste n'est souvent pas adaptée à la sustentation de la prothèse complète, ne répondant pas aux impératifs mécaniques de sustentation et de stabilisation (fig. 8 et 9) ;
  5. fabriquer des prothèses sous-étendues,La sustentation non plus n'est pas assurée, des résorptions rapides des crêtes s'installent hypothéquant le pronostic du cas. Elles peuvent néanmoins rendre service et faire l'objet de constructions pathétiques à partir d'empreintes succinctes et de démarches cliniques plus ou moins étudiées devant l'urgence de la pathologie.
Adjonction extemporanée de quatre dents antérieures et extension de la base dans la zone vestibulaire avec une résine autopolymérisante au fauteuilAdjonction extemporanée de quatre dents antérieures et extension de la base dans la zone vestibulaire avec une résine autopolymérisante au fauteuil

fig. 6 et 7- Adjonction extemporanée de quatre dents antérieures et extension de la base dans la zone vestibulaire avec une résine autopolymérisante au fauteuil.

fig8fig9

fig. 8 et 9 - Le bridge complet maxillaire doit être déposé avec ses différents piliers. L'arcade antagoniste qui présente cinq dents restantes et la prothèse amovible adjointe existante assureront une occlusion non favorable à la sustentation de la base maxillaire. À partir d'une simple empreinte aux alginates, un modèle est monté sur articulateur dans le rapport intermaxillaire existant. Les dents sont extraites sur le modèle et remplacées par des dents artificielles supportées par une base en cire dont les limites sont conjecturales.

Premier cas clinique (fig. 10 à 24) :

La maladie parodontale pose l'indication
fig. 10 - La maladie parodontale pose l'indication
de l'extraction de toutes les dents maxillaires.
L'arcade antagoniste entièrement dentée
fig. 11 - L'arcade antagoniste entièrement dentée
doit être réhabilitée par un traitement chirurgical (48),
parodontal et la mise en place d'éléments de
prothèse conjointe. Le rapport intermaxillaire n'est
pas stabilisé et le schéma occlusal n'est pas définitif.
Pourtant, l'urgence clinique impose une prothèse
provisoire au maxillaire supérieur.
Le modèle maxillaire est issu d'une empreinte aux alginates
fig. 12- Le modèle maxillaire est issu d'une empreinte aux alginates...
Une fois les modèles montés sur articulateur
fig. 13 - Une fois les modèles montés sur articulateur
dans leur rapport d'occlusion, les dents naturelles
sont remplacées par des dents prothétiques.
Sur les modèles, les zones d'extraction avaient été aménagées a minima.
fig. 14 - Sur les modèles, les zones d'extraction avaient été aménagées a minima.
La cicatrisation osseuse en ces endroits ne peut pas être anticipée.
La sustentation n'est donc pas contrôlée sauf à la périphérie de la base
dont le profil des bords n'est cependant pas fonctionnel,
car il ne découle que d'une empreinte primaire.
La prothèse provisoire est terminée est fabriqué et un duplicata en résine transparente.
fig. 15 - La prothèse provisoire est terminée est fabriqué et un duplicata en résine transparente.
Les extractions sont effectuées et la prothèse est mise en place extemporanément.
fig. 16 - Les extractions sont effectuées et la prothèse est mise en place extemporanément.
À ce niveau, le praticien ne contrôle ni la sustentation ni les rapports d'occlusion. Seule l'esthétique est satisfaisante.
La cicatrisation est obtenue en quelques semaines et guidée par la mise en place progressive
fig. 17 - La cicatrisation est obtenue en quelques semaines et guidée par la mise en place progressive
de la base par l'aménagement des bords et deséquilibrations occlusales.
Une fois le traitement parodontal et prothétique de l'arcade mandibulaire terminé
fig. 18 - Une fois le traitement parodontal et prothétique de l'arcade mandibulaire terminé...
le duplicata de la prothèse, rectifié et aménagé simultanément à son modèle en place
fig. 19 -... le duplicata de la prothèse, rectifié et aménagé simultanément à son modèle en place,
est utilisé comme porte-empreinte individuel.
Une empreinte est réalisée : marginage des bords (Permadyne orange et bleue de Espe)...
: marginage des bords (Permadyne orange et bleue de Espe)surfaçage (Permlastic light de Kerr)
fig. 20 - ...et surfaçage (Permlastic light de Kerr).
a un an. a un an.
Fig 22 et 23 a un an.
La prothèse d'usage est terminée
fig. 21 - La prothèse d'usage est terminée
et équilibrée. La maîtrise du rapport
intermaxillaire, de la sustentation
et de l'esthétique est assurée.

Cette prothèse est un véritable moyen thérapeutique pour maintenir les éléments biologiques cliniques présents quand ils sont jugés corrects et pour modifier ceux qui entraînent une pathologie fonctionnelle. Elle a pour objectif d'assurer la transition d'un état pathologique à un état fonctionnel. Deux paramètres doivent essentiellement être respectés dans cette démarche : sustentation et occlusion. La sustentation des bases, as­sociée à l'occlusion des dents artifi­cielles, assure le maintien et l'efficacité du rapport intermaxillaire nécessaire à l'équilibre biomécanique du système prothétique. Si elle est provisoire dans le temps, la prothèse de transition est conçue dans une optique évolutive et doit pouvoir être modifiée aisément.

puis à deux ans montre le respect de la surface d'appui
fig. 24 -... puis à deux ans montre le respect de la surface d'appui et de l'occlusion par l'utilisation de dents en porcelaine (Vivoperl d'Ivoclar).

L'aspect médicolégal de ces traitements ne doit pas être négligé aujourd'hui et un patient peut exiger de revenir à son état initial. Il est prudent d'effectuer les modifications sur une réplique de la prothèse existante. Elles vont permettre de maintenir ou d'établir :- le rapport intermaxillaire stable et fonctionnel autorisant, si nécessaire.

Deuxième cas clinique (fig. 25 à 32) : Mme C. Prothèse de réhabilitation fonctionnelle.

Le profil de la patiente montre une légère proéminence mentonnière.

fig. 25 - Le profil de la patiente montre une légère proéminence mentonnière. La disparition du modelé des lèvres signe une diminution de la dimension verticale d'occlusion

La sustentation insuffisante de la base

fig. 26 - La sustentation insuffisante de la base
mandibulaire associée aux surfaces occlusales
abrasées des dents prothétiques en résine
n'ont pu maintenir efficacement
le rapport intermaxillaire.

la sustentation de la base
fig. 27 - Dans l'objectif d'une réhabilitation
fonctionnelle, la sustentation de la base
mandibulaire est augmentée par un apport
de résine autopolymérisable au fauteuil (résine blanche).
Un rebasage extemporané au fauteuil
fig. 28 - Un rebasage extemporané au fauteuil
est effectué avec du Soft Oryl (Sodimadent)
pour assurer une sustentation efficace de la base
Le traitement est alors poursuivi par le rétablissement de la dimension verticale d'occlusion.
fig. 29 - Le traitement est alors poursuivi par le rétablissement de la dimension verticale d'occlusion. Elle est obtenue par ajouts successifs de résine autopolymérisante sur la surface occlusale des dents artificielles mandibulaires. Cette augmentation progressive respecte à chaque étape l'espace libre d'inocclusion du rapport intermaxillaire.
fig30 fig32 fig31
fig 30 a 32 le profil de la patiente montre le rapport
intermaxillaire obtenu et retenu pour la construction
de la prothèse d'usage.

une rééducation neuromusculaire et articulaire ;

  1. la fonction de mastication par la création de parafonctions stables et efficaces (fourchette d'adaptation à un outil qui se substitue aux organes disparus) ;
  2. le recouvrement de la surface d'ap­pui, c'est à dire établir une adéquation entre surface d'appui maximale (en quantité et qualité) et fonction des organes paraprothétiques. Une sustentation adaptée assure le maintien de l'intégrité ostéomuqueuse de la surface d'appui, mais aussi une rétention et une stabilité des bases au service de l'efficacité des prothèses d'usage ;
  3. le futur volume prothétique et le confort s'y rattachant, préparant ainsi psychologiquement le patient à son édentement. L'édentation totale du maxillaire est beaucoup plus fréquente que celle de la mandibule et le pouvoir émotionnel des dents antéro-supérieures est le plus important ;
  4. l'aspect esthétique du patient. Elle l'autorise à tester son futur aspect auprès de son entourage.

Conclusion

Rendre service au patient n'est pas uniquement répondre et accéder à sa demande immédiate. C'est préparer et prévoir la prothèse d'usage la mieux adaptée à son cas. Les prothèses sont des corps étrangers dont l'effet iatrogène ne doit jamais être négligé. Censées rendre service,il serait absurde qu'elles soient responsables de pathologies ajoutées.

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RÉSUMÉ:

Les multiples indications d'extraction conduisent souvent le patient devant le passage progressif ou brutal et délicat du stade de denté partiel (parfois même complet) au stade d'édenté total. Or, les patients condamnés à Indentation totale sont souvent porteurs de pathologies acquises, induites par l'usage de prothèses ou par un édentement partiel insuffisamment ou non compensé. La mise en œuvre de prothèses de transition permet au praticien de stabiliser la situation clinique dans l'optique de la fabrication de la prothèse d'usage.

Mots-clés:

édentation totale, prothèse, rééducation fonctionnelle.

SUMMARY Transitional denture in full removable denture

In full removable denture, there are two clinical situations which neccessitate a provisional denture: - to ensure the transition to full teeth missing; - for a functional restoration before installing the new usable prosthesis. It can be both of them: provisional to meet the emergency and then transitional to capitalize on the clinical parameters for the future usable prosthesis. That clinical situation can concern one or both maxillae. In the former case, it is essential to take into account the antagonist maxilla. Two clinical cases meant to illustrate those two situations are described. The former is an indication of the extraction of all the teeth from the maxillary arch. The mandible is not stabilized and necessitates to go through a provisional prosthesis installed on the day of the extractions. The treatment of the antagonist arch is then guided by mechanical constraints of the full denture. An usual prosthesis is finally elaborated in a stabilized clinical context. The latter case shows the use of a former usual prosthesis which is modified in order to get back to a vertical dimension of functional occlusion and a satisfying prosthetic volume.

Keywords:

full teeth missing, functional rehabilitation, prosthesis.