La prothèse temporaire dans le traitement implantaire

Dans les premiers temps des restaurations implantaires, une prothèse amovible temporaire était envisagée dans l’attente de la restauration finale [1-4]. La plupart des patients désirant une prothèse fixée sont, bien entendu, réticents devant la perspective d’une réhabilitation amovible, même limitée dans le temps. C’est pourquoi une prothèse temporaire fixée reste la solution de choix pour ce type de traitement. Elle n’est pas toujours réalisable, en particulier dans les édentements distaux ou complets et le recours à la prothèse amovible est alors la seule solution, avec parfois même l’absence de prothèse temporaire pour la durée considérée.
Nous allons envisager les différentes possibilités :

1. prothèse temporaire amovible ;
2. prothèse temporaire fixée ;
3. pas de prothèse temporaire.

Prothèse temporaire amovible

Selon l’édentement et sa topogra­phie, le recours à la prothèse amo­vible permet de restituer l’esthétique et, en partie, la fonction dans tous les cas rencontrés. Si ce type de pro­thèse paraît être une solution de choix sur le pian économique par son faible coût d’élaboration et sa rapidité d’exécution, il faut modé­rer ce jugement par la sur­veillance que nécessite la pro­thèse amovible durant le traitement implantaire (fig. 1a à 1 h). En effet, la prothèse amovible sera élaborée très rapidement après les extractions, ou mieux, avant, selon les principes de la prothèse immé­diate, afin que le patient reste édenté le moins de temps possible. Le délai d’attente moyen entre les extractions et la mise en place des implants se si­tuant autour de 2 à 4 mois, la prothèse amovible ne nécessitera que peu de d’interventions durant cette période. On procédera à des vérifications à la demande du patient en cas de bles­sures ou d’une gêne fonctionnelle.
Après la mise en place des im­plants, il est prudent de ne pas res­tituer au patient sa prothèse amo­vible le jour de l’intervention afin qu’il ne puisse pas la porter pen­dant 10 à 15 jours. En effet, après la chirurgie, la zone édentée où les ra­cines artificielles ont été placées pré­sente un relief et un volume complète­ment modifiés, et la prothèse perd une partie importante de son équilibre. Il est nécessaire d’envisager une réadapta­tion de la prothèse à l’aide d’une résine retard (type Viscogel® de Detrey- Dentsply) ou d’un matériau souple de rebasage à base de vinylpolysiloxane (type Mucopren® soft de Kettenbach ou Rebasil® de Dexter). La présence de fils de suture complique singulièrement la mise en place de la résine retard et le risque d’arracher des points ou de faire fuser du matériau sous la mu­queuse à travers les incisions impose d’attendre la dépose des fils pour re­mettre en place la prothèse amovible. Cela constitue le premier inconvé­nient de la mise en place d’une prothèse amovible temporaire dans un traitement implantaire : le patient n’a pas de prothèse pen­dant les 10 à 15 jours qui suivent la mise en place des implants.
Après la dépose des fils de suture, on peut considérer que la cicatrisation primaire de la muqueuse est suffi­sante pour assurer l’étanchéité néces­saire à la protection de l’os et des im­plants en cours d’ostéo-intégration. L’intrados de la prothèse amovible est alors largement évidé dans la zone de l’intervention pour éviter un appui de la prothèse sur un ou plusieurs im­plants, ce qui constituerait une mise en charge immédiate de l’implant pré­judiciable à sa stabilité et donc à l’ostéo-intégration. Parfois on peut obser­ver l’apparition de la vis de couverture [5], ce qui nécessite un contrôle et éventuellement une retouche de l’in­trados de la prothèse. L’espacement souhaité doit être au moins de 2 mm. Il peut être vérifié par un matériau d’empreinte silicone fluide (type Xantopren® VL plus de Heraeus Kulzer) déposé sur l’intrados de la prothèse sans application préalable d’adhésif. Après polymérisation, le re­trait du matériau permet de visualiser l’espace existant et d’éventuelles re­touches peuvent être pratiquées sur la prothèse dans les zones résiduelles de compression. Ces vérifications se font, dans un premier temps, la pro­thèse maintenue en place par le prati­cien, puis en demandant au patient de maintenir une pression occlusale forte, afin de s’assurer que la pro­thèse lors de la fonction masticatoire ne blessera pas la muqueuse.

fig. 1b – …et l’intrados de la prothèse amovible temporaire est largement évidé en regard de l’emplacement des implants. La prothèse est placée en bouche pour vérifier l’espacement réalisé.	fig. 1a – Dix jours après la chirurgie, les sutures sont retirées,,

fig. 1c – Un matériau d’empreinte silicone fluide (Xantopren9 VL plus de Heraeus Kulzer) est déposé dans l’intrados de la prothèse, qui est reportée en bouche. Le patient doit serrer les dents pour mettre la prothèse en position fonctionnelle.	fig. 1d – Après polymérisation du matériau, la prothèse est retirée et l’épaisseur du silicone est vérifiée et, éventuellement, corrigée.
fig. 1e – Une résine retard (Viscoget) est déposée et contrôlée pendant les 8 semaines qui suivent la mise en place de la prothèse.	fig. 7f – Quatre mois après la chirurgie, six piliers sont connectés aux implants,…
fig. 1 g -… et surmontés par des capuchons de cicatrisation.	fig. 7 h – La prothèse doit à nouveau être retouchée pour ne pas appuyer sur les capuchons lors des sollicitations fonctionnelles de la prothèse.

Lorsque l’espacement de l’intrados de la prothèse est correct, on applique le produit de rebasage retenu et, après sa polymérisation, un contrôle des bords suivi des retouches nécessaires permet au patient de retrouver esthétique et fonction. Dans les années 1980, nous ne disposions que de résine retard pour effectuer ce rebasage et un consensus s’était établi autour du Viscogel®, dont les qualités de conservation d’une surface lisse dans le temps sont nettement supérieures à celles de produits similaires. Cependant, une surveillance importante du matériau reste nécessaire avant de pouvoir le remplacer, au bout de 2 mois environ, par une résine acrylique permanente. Le nombre important de rendez-vous (entre 10 et 15) pour la surveillance du matériau et de la cicatrisation muqueuse a une incidence directe sur le coût du traitement. C’est pourquoi l’apparition des nouveaux produits de rebasage souple, en matériau vinyl-polysiloxane, permet de réduire significativement le nombre des manipulations et donc la durée des rendez- vous de contrôle, et de supprimer le remplacement, au bout des 8 semaines, du matériau de rebasage souple par de la résine acrylique dure. Le seul inconvénient de ces matériaux est leur prise rapide (environ 5 minutes), qui impose un parfait enregistrement des bords fonctionnels de la prothèse dans un temps très court. Cela est parfois difficile lors de la mise en place de la prothèse 10 jours après la chirurgie, le patient limitant les exercices fonctionnels en raison de la gêne engendrée par la cicatrisation des tissus. Le risque de surextension des bords est alors important. L’équilibre de la prothèse est compromis, ce qui peut être préjudiciable pour la cicatrisation des tissus soumis ainsi à des tensions excessives. Il est possible, dans ces cas, de différer la mise en place de la prothèse d’une semaine, ou alors de mettre en place du Viscogel dans un premier temps (8 à 15 jours) et de le remplacer ensuite par la résine souple, soit en technique directe en bouche, soit en technique indirecte au laboratoire. C’est le deuxième inconvénient de la mise en place d’une prothèse amovible temporaire dans un traitement implantaire : le coût initial modéré de la prothèse amovible est augmenté par la surveillance et les modifications qu’elle nécessite après la mise en place des implants.
Nous allons voir maintenant les indications de la prothèse amovible temporaire selon l’édentement que présente le patient.
Édentement complet
La plupart des patients édentés totaux subissent un handicap fonctionnel important et l’apport de la prothèse implanto-portée leur procure un bénéfice considérable.
Deux types de prothèses définitives sont envisageables :

1. une prothèse amovible supra-implantaire ;
2. une prothèse fixée implanto-portée.

Dans tous les cas, la prothèse temporaire amovible semble être la solution la plus rationnelle.
Dans le cas d’une prothèse amo­vible supra-implantaire, il peut être en­visagé d’utiliser la prothèse amovible complète d’usage existante du patient comme prothèse transitoire. Le patient habitué à sa prothèse amovible n’aura aucune difficulté pour supporter le passage de celle-ci à une prothèse supra-implantaire, dont la stabilité est considérablement augmentée par la présence des implants. Si la prothèse existante du patient peut être conservée en prothèse d’usage, le traitement de modification de l’intrados après la chirurgie, décrit plus haut, est réalisé sur elle. Dans le cas où la prothèse du patient ne peut être conservée pour en faire la prothèse définitive, il faut analyser les raisons qui nécessitent son changement.
Parfois, le patient, dont les dents support de crochet sont condam­nées, se présente avec une prothèse amovible partielle comportant un châssis métallique. Il faut savoir que ce type de prothèse est à proscrire dans le traitement postopératoire car la présence du châssis métallique li­mite les possibilités de retouches de l’intrados et la plupart du temps on observe des blessures du site opératoire par manque d’espacement. On est ainsi parfois dans l’obligation de supprimer le châssis métallique en ces endroits et de fragiliser la prothèse, qui se fracture pendant la pé­riode de port de la résine souple. Toute prothèse amovible présentant un châssis métallique doit être remplacée par une prothèse à base résine acrylique avant la mise en place des implants.
Dans d’autres situations, le patient se présente avec des prothèses amovibles anciennes dont la stabilité n’est pas satisfaisante. Il faut alors envisager soit une réfection de ces prothèses pour améliorer leur stabilité, soit la réalisation de nouvelles prothèses d’usage, qui seront conservées après la mise en place des implants. Le choix entre les deux options sera bien souvent déterminé par le type d’ancrage retenu pour la prothèse supra-implantaire. Dans le cas d’une barre d’ancrage sur implants, la réadapta­tion d’une prothèse existante sur cette barre est pratiquement impossible et les considérations financières condui­ront à utiliser l’ancienne prothèse du patient, réadaptée pour obtenir une stabilité satisfaisante pendant la durée de l’ostéo-intégration des implants. Par contre, si on prévoit des attachements unitaires type bouton-pression, il est possible d’envisager la réalisation de la prothèse définitive avant la mise en place des implants, cette prothèse étant ensuite modifiée pendant la phase de cicatrisation puis lors de la mise en place des attachements dans son intrados.

La conservation d’une ou plu» sieurs racines résiduelles est un grand avantage dans le traitement implantaire d’un édentement sub­total. Les éléments radiculaires conservés le temps de l’ostéo-intégration des implants apportent un confort certain au patient ; il est bien entendu nécessaire que ces éléments ne présentent pas d’infection et ne soient pas situés, dans la mesure du possible, dans un site implantaire potentiel. Selon le degré de délabrement des éléments conservés, ils seront supports de cro­chets ou bien supports d’attache­ments temporaires de type Dalbo- Rotex® (Cendres et Métaux France). Ces attachements sont constitués par un tenon radiculaire préfabriqué en al­liage de titane (Ti 6AI 4V), présentant un filetage et commercialisés en deux longueurs (6,4 et 7,9 mm). Le tenon est surmonté par une boule de 2,25 mm de diamètre (identique à celle de l’ancrage Dalbo® de Cendres et Métaux France) et la partie femelle est en plastique spécial (Galak). Ces éléments sont positionnés dans les ra­cines conservées et assurent la stabilité de la prothèse transitoire tout en garantissant son maintien dans le plan vertical pendant toute la période du traitement. De plus, ces éléments permettent le positionnement précis des guides radiologiques et chirurgicaux, apportant une grande fiabilité dans le positionnement des implants. À la fin du traitement, lorsque la prothèse est raccordée aux racines artificielles par les moyens d’ancrage définitifs, les ra­cines sont extraites et l’intrados de la prothèse est rebasé.
Édentement partiel postérieur
La prothèse amovible temporaire est la solution la plus simple car elle s’adapte à toutes les situations cliniques, indépendamment de l’étendue de l’édentement et du maxillaire concerné. Les contraintes sont identiques à celles de l’édentement complet, à savoir impossibilité du port de la prothèse après la chirurgie et rem­placement des prothèses partielles existantes, lorsqu’elles présentent des châssis métalliques, pour les motifs cités auparavant.

Édentement partiel encastré

La prothèse temporaire fixe est la solution de choix dans ce cas d’édentement et sera envisagée plus loin. L’indication de la prothèse amovible temporaire nous paraît devoir être réservée aux édentements très étendus (quatre dents et plus) lorsqu’une solution fixe compromet l’avenir de dents intactes utilisées comme piliers transitoires (fig. 2a à 2/7).
Édentement unitaire
L’indication d’une prothèse temporaire dans ce type d’édentement est exclusivement esthétique, et le recours à la prothèse amovible partielle temporaire devrait être exceptionnel. La gêne apportée au patient par l’encombrement de la prothèse, la nécessité de ne pas porter la prothèse après la chirurgie et le coût en raison du suivi qu’elle nécessite limitent le recours à la prothèse amovible pour lui faire préférer une prothèse fixée temporaire.

Prothèse temporaire fixée

Dans la plupart des cas traités en prothèse implanto-portée, les pa­tients récemment édentés souhaitent retrouver une denture la plus complète possible, par le biais de racines artificielles remplaçant partiellement ou totalement les dents naturelles perdues. L’idée du port, même temporaire, d’une prothèse amovible est souvent ressentie comme un traumatisme, accentué par le fait que, pendant les 10 à 15 jours suivant l’intervention chirurgicale, la prothèse temporaire est supprimée. Ainsi, un très grand nombre de patients souhaitent avoir une prothèse temporaire fixée dans l’attente d’un bridge implanto-porté. Selon l’édentement à restaurer, le recours à la prothèse temporaire fixée sera plus ou moins aisé et impliquera parfois une modification du plan de traitement avec un allongement significatif de sa durée.

fig. 2a – Le jour du retrait des sutures,.	fig. 2b -… la prothèse est reportée en bouche, après évidement de son intrados.

fig. 2c – Un silicone fluide (Xantopren9 VL plus) est déposé dans l’intrados de la prothèse, qui est reportée en bouche, le patient gardant les dents serrées jusqu’à la prise du matériau.	fig. 2d – La prothèse est retirée et son intrados examiné. Les zones d’appui sont repérées avec un crayon,…
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fig. 2e -… et le silicone est retiré facilement puisqu’il n’y a pas d’adhésif dans l’intrados de la prothèse. Les zones d’appui repérées au crayon sont parfaitement visibles et permettent, par meulage, d’égaliser de façon très précise l’espacement souhaité entre la prothèse et la crête.	fig. 2f – Plusieurs essais sont généralement nécessaires pour contrôler l’espacement. La vérification des trois empreintes permet de juger l’efficacité de la retouche précédente et la régularité de l’espacement.
	fig. 2g – La résine retard (Viscoget) est ensuite appliquée dans l’intrados et la prothèse est reportée en bouche. Le patient maintient une pression pendant le durcissement du produit.

fig. 2h – Au bout d’une demi-heure, la prothèse peut être retirée et les excès de matériau sont éliminés.	fig. 2f – Trois jours après, il est nécessaire de contrôler la prothèse,…
fig. 2j -… l’état de surface de la résine retard, qui est satisfaisant dans ce cas,…
fig. 2k-… et la cicatrisation de la crête, qui présente un défaut dans la partie postérieure de la zone d’intervention. Dans ce cas, il est nécessaire de suivre très rigoureusement le patient (deux fois par semaine), en éliminant toute intrusion du matériau de rebasage dans le défaut de cicatrisation et en sup­primant un appui excessif du matériau dans cette zone fragile.	fig. 2l – On peut noter l’amélioration de la cicatrisation, 4 semaines après la chirurgie. Le suivi rigoureux de la résine retard permet d’éviter les problèmes d’operculisation de la muqueuse au-dessus des implants.

fig. 2m – Cinq mois après la pose des implants, les piliers de cicatrisation sont mis en place,…	fig. 2n -… et la prothèse est à nouveau retouchée pour éviter tout contact avec l’un des piliers qui entraînerait une mise en charge incontrôlée de l’implant concerné.