La prothèse temporaire amovible dans le traitement implantaire

par | Sep 13, 2013 | prothèse temporaire traitement implantaire | 0 commentaires

Prothèse temporaire amovible

Selon l’édentement et sa topographie, le recours à la prothèse amovible permet de restituer l’esthétique et, en partie, la fonction dans tous les cas rencontrés. Si ce type de prothèse paraît être une solution de choix sur le pian économique par son faible coût d’élaboration et sa rapidité d’exécution, il faut modérer ce jugement par la surveillance que nécessite la prothèse amovible durant le traitement implantaire (fig. 1a à 1 h). En effet, la prothèse amovible sera élaborée très rapidement après les extractions, ou mieux, avant, selon les principes de la prothèse immédiate, afin que le patient reste édenté le moins de temps possible. Le délai d’attente moyen entre les extractions et la mise en place des implants se situant autour de 2 à 4 mois, la prothèse amovible ne nécessitera que peu de d’interventions durant cette période. On procédera à des vérifications à la demande du patient en cas de blessures ou d’une gêne fonctionnelle. Après la mise en place des implants, il est prudent de ne pas restituer au patient sa prothèse amovible le jour de l’intervention afin qu’il ne puisse pas la porter pendant 10 à 15 jours. En effet, après la chirurgie, la zone édentée où les racines artificielles ont été placées présente un relief et un volume complètement modifiés, et la prothèse perd une partie importante de son équilibre. Il est nécessaire d’envisager une réadaptation de la prothèse à l’aide d’une résine retard (type Viscogel® de Detrey- Dentsply) ou d’un matériau souple de rebasage à base de vinylpolysiloxane (type Mucopren® soft de Kettenbach ou Rebasil® de Dexter). La présence de fils de suture complique singulièrement la mise en place de la résine retard et le risque d’arracher des points ou de faire fuser du matériau sous la muqueuse à travers les incisions impose d’attendre la dépose des fils pour remettre en place la prothèse amovible. Cela constitue le premier inconvénient de la mise en place d’une prothèse amovible temporaire dans un traitement impiantale : le patient n’a pas de prothèse pendant les 10 à 15 jours qui suivent la mise en place des implants. Après la dépose des fils de suture, on peut considérer que la cicatrisation primaire de la muqueuse est suffisante pour assurer l’étanchéité nécessaire à la protection de l’os et des implants en cours d’ostéo-intégration. L’intrados de la prothèse amovible est alors largement évidé dans la zone de l’intervention pour éviter un appui de la prothèse sur un ou plusieurs implants, ce qui constituerait une mise en charge immédiate de l’implant préjudiciable à sa stabilité et donc à l’os- téo-intégration. Parfois on peut observer l’apparition de la vis de couverture [5], ce qui nécessite un contrôle et éventuellement une retouche de l’intrados de la prothèse. L’espacement souhaité doit être au moins de 2 mm. Il peut être vérifié par un matériau d’empreinte silicone fluide (type Xantopren® VL plus de Heraeus Kulzer) déposé sur l’intrados de la prothèse sans application préalable d’adhésif. Après polymérisation, le retrait du matériau permet de visualiser l’espace existant et d’éventuelles retouches peuvent être pratiquées sur la prothèse dans les zones résiduelles de compression. Ces vérifications se font, dans un premier temps, la prothèse maintenue en place par le praticien, puis en demandant au patient de maintenir une pression occlusale forte, afin de s’assurer que la prothèse lors de la fonction masticatoire ne blessera pas la muqueuse.

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fig. 1b – …et l’intrados de la prothèse amovible temporaire est largement évidé en regard de l’emplacement des implants. La prothèse est placée en bouche pour vérifier l’espacement réalisé. fig. 1a – Dix jours après la chirurgie, les sutures sont retirées,,
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fig. 1c – Un matériau d’empreinte silicone fluide (Xantopren9 VL plus de Heraeus Kulzer) est déposé dans l’intrados de la prothèse, qui est reportée en bouche. Le patient doit serrer les dents pour mettre la prothèse en position fonctionnelle. fig. 1d – Après polymérisation du matériau, la prothèse est retirée et l’épaisseur du silicone est vérifiée et, éventuellement, corrigée.
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fig. 1e – Une résine retard (Viscoget) est déposée et contrôlée pendant les 8 semaines qui suivent la mise en place de la prothèse. fig. 7f – Quatre mois après la chirurgie, six piliers sont connectés aux implants,…
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fig. 1 g -… et surmontés par des capuchons de cicatrisation. fig. 7 h – La prothèse doit à nouveau être retouchée pour ne pas appuyer sur les capuchons lors des sollicitations fonctionnelles de la prothèse.
Lorsque l’espacement de l’intrados de la prothèse est correct, on applique le produit de rebasage retenu et, après sa polymérisation, un contrôle des bords suivi des retouches nécessaires permet au patient de retrouver esthétique et fonction. Dans les années 1980, nous ne disposions que de résine retard pour effectuer ce rebasage et un consensus s’était établi autour du Viscogel®, dont les qualités de conservation d’une surface lisse dans le temps sont nettement supérieures à celles de produits similaires. Cependant, une surveillance importante du matériau reste nécessaire avant de pouvoir le remplacer, au bout de 2 mois environ, par une résine acrylique permanente. Le nombre important de rendez-vous (entre 10 et 15) pour la surveillance du matériau et de la cicatrisation muqueuse a une incidence directe sur le coût du traitement. C’est pourquoi l’apparition des nouveaux produits de rebasage souple, en matériau vinyl- polysiloxane, permet de réduire signi ficativement le nombre des manipulations et donc la durée des rendez- vous de contrôle, et de supprimer le remplacement, au bout des 8 semaines, du matériau de rebasage souple par de la résine acrylique dure. Le seul inconvénient de ces matériaux est leur prise rapide (environ 5 minutes), qui impose un parfait enregistrement des bords fonctionnels de la prothèse dans un temps très court. Cela est parfois difficile lors de la mise en place de la prothèse 10 jours après la chirurgie, le patient limitant les exercices fonctionnels en raison de la gêne engendrée par la cicatrisation des tissus. Le risque de surextension des bords est alors important. L’équilibre de la prothèse est compromis, ce qui peut être préjudiciable pour la cicatrisation des tissus soumis ainsi à des tensions excessives. Il est possible, dans ces cas, de différer la mise en place de la prothèse d’une semaine, ou alors de mettre en place du Viscogef dans un premier temps (8 à 15 jours) et de le remplacer ensuite par la résine souple, soit en technique directe en bouche, soit en technique indirecte au laboratoire. C’est le deuxième inconvénient de la mise en place d’une prothèse amovible temporaire dans un traitement implantaire : le coût initial modéré de la prothèse amovible est augmenté par la surveillance et les modifications qu’elle nécessite après la mise en place des implants. Nous allons voir maintenant les indications de la prothèse amovible temporaire selon l’édentement que présente le patient. Édentement complet La plupart des patients édentés totaux subissent un handicap fonctionnel important et l’apport de la prothèse implanto-portée leur procure un bénéfice considérable. Deux types de prothèses définitives sont envisageables :
  1. une prothèse amovible supra-implantaire ;
  2. une prothèse fixée implanto-portée.
Dans tous les cas, la prothèse temporaire amovible semble être la solution la plus rationnelle. Dans le cas d’une prothèse amovible supra-implantaire, il peut être envisagé d’utiliser la prothèse amovible complète d’usage existante du patient comme prothèse transitoire. Le patient habitué à sa prothèse amovible n’aura aucune difficulté pour supporter le passage de celle-ci à une prothèse supra-implantaire, dont la stabilité est considérablement augmentée par la présence des implants. Si la prothèse existante du patient peut être conservée en prothèse d’usage, le traitement de modification de l’intrados après la chirurgie, décrit plus haut, est réalisé sur elle. Dans le cas où la prothèse du patient ne peut être conservée pour en faire la prothèse définitive, il faut analyser les raisons qui nécessitent son changement. Parfois, le patient, dont les dents support de crochet sont condamnées, se présente avec une prothèse amovible partielle comportant un châssis métallique. Il faut savoir que ce type de prothèse est à proscrire dans le traitement postopératoire car la présence du châssis métallique limite les possibilités de retouches de l’intrados et la plupart du temps on observe des blessures du site opératoire par manque d’espacement. On est ainsi parfois dans l’obligation de supprimer le châssis métallique en ces endroits et de fragiliser la prothèse, qui se fracture pendant la période de port de la résine souple. Toute prothèse amovible présentant un châssis métallique doit être remplacée par une prothèse à base résine acrylique avant la mise en place des implants. Dans d’autres situations, le patient se présente avec des prothèses amovibles anciennes dont la stabilité n’est pas satisfaisante. Il faut alors envisager soit une réfection de ces prothèses pour améliorer leur stabilité, soit la réalisation de nouvelles prothèses d’usage, qui seront conservées après la mise en place des implants. Le choix entre les deux options sera bien souvent déterminé par le type d’ancrage retenu pour la prothèse supra-implantaire. Dans le cas d’une barre d’ancrage sur implants, la réadaptation d’une prothèse existante sur cette barre est pratiquement impossible et les considérations financières conduiront à utiliser l’ancienne prothèse du patient, réadaptée pour obtenir une stabilité satisfaisante pendant la durée de l’ostéo-intégration des implants. Par contre, si on prévoit des attachements unitaires type bouton-pression, il est possible d’envisager la réalisation de la prothèse définitive avant la mise en place des implants, cette prothèse étant ensuite modifiée pendant la phase de cicatrisation puis lors de la mise en place des attachements dans son intrados.
La conservation d’une ou plu» sieurs racines résiduelles est un grand avantage dans le traitement implantaire d’un édentement subtotal. Les éléments radiculaires conservés le temps de l’ostéo-intégration des implants apportent un confort certain au patient ; il est bien entendu nécessaire que ces éléments ne présentent pas d’infection et ne soient pas situés, dans la mesure du possible, dans un site implantaire potentiel. Selon le degré de délabrement des éléments conservés, ils seront supports de crochets ou bien supports d’attachements temporaires de type Dalbo- Rotex® (Cendres et Métaux France). Ces attachements sont constitués par un tenon radiculaire préfabriqué en alliage de titane (Ti 6AI 4V), présentant un filetage et commercialisés en deux longueurs (6,4 et 7,9 mm). Le tenon est surmonté par une boule de 2,25 mm de diamètre (identique à celle de l’ancrage Dalbo® de Cendres et Métaux France) et la partie femelle est en plastique spécial (Galak). Ces éléments sont positionnés dans les racines conservées et assurent la stabilité de la prothèse transitoire tout en garantissant son maintien dans le plan vertical pendant toute la période du traitement. De plus, ces éléments permettent le positionnement précis des guides radiologiques et chirurgicaux, apportant une grande fiabilité dans le positionnement des implants. À la fin du traitement, lorsque la prothèse est raccordée aux racines artificielles par les moyens d’ancrage définitifs, les racines sont extraites et l’intrados de la prothèse est rebasé. Édentement partiel postérieur La prothèse amovible temporaire est la solution la plus simple car elle s’adapte à toutes les situations cliniques, indépendamment de l’étendue de l’édentement et du maxillaire concerné. Les contraintes sont identiques à celles de l’édentement complet, à savoir impossibilité du port de la prothèse après la chirurgie et remplacement des prothèses partielles existantes, lorsqu’elles présentent des châssis métalliques, pour les motifs cités auparavant.

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Thierry supplie

Par : Thierry Supplie

Prothésiste de R. DEVIN. Réalisation des prothèses totales pour le service de prothèse complète de Paris VII - Hôpital Albert Chenevier à Créteil. Assistant en prothèse totale au sein de la Faculté Dentaire de Garancière Paris V dans le service du Professeur LEJOYEUX – dirigé par le Professeur Roger GOUMY. Réalisations de travaux de prothèses pour la Pitié Salpêtrière pour des patients après chirurgie tumorales. Correcteur d’examen BTM pour la Chambre des Métiers de Paris. Rédaction du Référentiel Qualité de l’UNPPD Conférence à la Faculté Dentaire de Moscou avec le concours de la CCIP et la participation de Hugues BORY Conférence durant le congrès dentaire Dentiste Expo 2019 au palais des expositions porte de Versailles. Formateur DPC avec mise en place de formations.

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